电子病历语义技术资料

2.1 电子病历系统模型
电子病历系统的模型
• 临床数据存储库（CDR）—核心 • 受控医学词汇表(CMV)——居于中心 • 医学知识库———————居于中心 • 集成平台————————居于底层 • 一体化医生护士工作站——居于表现层 • 各种EMR功能——————处于外围
电子病历系统模型
（1）临床数据中心
2.2 电子病历的创建
• 即计算机能“懂”会“用 ”
本质——懂、动、通
结构化电 子病历
懂动 通
1.4 电子病历的演变发展
1） 电子化的病历文档。 手工、语音、扫描录入转为电子文档
（2） 电子化的病历管理。 利用资料库索引技术记录纸质病历的位置和流向， 实现电子化管理。
（3） 表格式的电子病历。 向表格中录入病历信息， 描述性的内容采用文本格式 ——部分结构化的电子病历
临床医生
检索
CDR 查询
病人 研究人员
学者
公共卫生信息系统
经营分析、支持系统
（2）受控医学Baidu Nhomakorabea语（CMV）
• CMV指在一定范畴，遵照某一医学原理、 特性对所有医学术语进行分类和编码后形 成的术语集。
• 依据CMV “录入” 的数据就可成为被 EMR-S识别和理解的格式化数据，从而实 现各种功能。
• 目前国际广泛使用的标准术语体系包括 ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等
药物目录及化学和植物制品
生物制品
and Biological Products
A 物理因素、力和 Physical Agents ,
与疾病和创伤有关的器具和活
活动
Forces and Activities 动目录
J 职业
Occupations
国际劳工局（ILO）的职业目录
S 社会环境
Social Context
• 电子病历是医疗健康数据集， 电子病历系统是形成、操控和利用该数据集的综合系统 ——两者是既相互区别，又相辅相成
1.3 电子病历的本质
• 电子病历与纸质病历的本质区别是什么？ 电子病历所包含的信息 能被计算机所识别和理解， 并能由计算机进行处理。
• 当我们“书写”电子病历的时候，实际上是在 调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化 模型和结构化数据。
能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来， 与个体健康相关的信息库，具备独立于应用系统的 标准化模型，目的是支持连续、高效、高质量的综 合医疗保健。
1.2 电子病历系统 ( EHR-S ) 定义
记录、检索、处理电子健康信息的系统 （ISO/TS 18308，CEN 13606）
• 纵向采集个体的电子化健康信息，只有经过授权的用户才可 以随时获得相关的个体信息或群体信息，提供改善卫生服务 质量的知识和辅助决策信息，提高卫生服务机构的工作效率。 （美国医学研究所）
（试行）》 删除了定义
国外
• 1997年美国电子病历学会Richard S.Dick： 电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，
将纸质病历中的信息变为计算机能识别和理解的 格式化数据予以输入、存储、处理、查询。还可以 利用信息技术进行多媒体的信息综合处理。
• 2003年ISO/TC 215： 是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，
电子病历 呼唤语义技术
丁宝芬
1 电子病历的概念
1.1 电子病历（EHR）定义
国内
• 我国卫生部2010年2月22日《电子病历基本规范》： • “电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用
医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传 输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用 文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规 范所称的电子病历”。 • 2011年1月4日发布的《电子病历系统功能规范
（4） 高度结构化的电子病历 采用结构化录入的方式， 部分已经可以被计算机识别和理解。
1.4 电子病历究竟是什么？
• 纸质病历的容器？ • 病历内容的电子文档？ • 能进行医疗护理智能管理的软件？!
——医生护士的信息化工具 ——患者的健康保障
电子病历的概念包含了对语义技术的向往！
2 电子病历的 研究现状
• “医院信息基本数据及标准（BDSS）”
SNOMED的结构
指示符
模块（轴）
内容
T 局部解剖学
Topography
人、兽解剖学术语
M 形态学
Morphology
人体结构变化术语
F 功能
Function
身体正常和畸形的功能
L 活有机体
Living Organisms
完整的动、植物学分类
C 化学制品、药物和 Chemicals, Drugs
• 临床数据库是所有的病人医疗数据和 临床数据的一个中心存储仓库
• 它把来自各种临床资源的数据整合成为 呈现单个病人信息的统一视图
• 为便于异构的数据长期的管理，建立 医疗文档库
图 3 CDR与各业务系统的关系
病历管理 系统数据
医嘱录入 系统
医疗计费 系统
诊断支持 系统
研究支持 系统
通讯工具等
治疗计划支持系统 远程医疗支持系统
• 实现各独立系统间的工作流集成 • 为构建核心临床数据库提供数据来源 • 适应一体化医护工作站
图 4 电子病历的集成
（5） 功能强大的医护工作站
功能： • 病历集成视图 • 计算机化医嘱系统 • 数据综合浏览视图 • 临床路径系统 • 标准化结构化临床文档编辑系统 • 各种知识库系统 • 临床决策支持系统（CDSS） • 移动医护工作站系统
与医学相关的社会条件和亲属构成
D 疾病/诊断
Diseases/Diagnoses
人兽医学中的疾病和诊断目录
P 操作
Procedure
有关管理、治疗和诊断操作的目录
G 关联词/修饰词 General Linkage/
用于各模块中术语的连接词、描述
Modifiers
符及限定词
（3）医学知识库
目的： • 将医学知识、专家经验结构化地组织到数据库中 • 能像资深专家按既定诊疗规则进行组合和表达。
结构： • 事实库—包括医学知识 、专家经验 • 规则库—各种关系规则的汇总 • 知识获取模块—将医学知识、专家经验转化为计
算机可理解和处理的形式，并整合到知 识库中。 • 人机接口
（4） 系统集成平台
• 以IHE技术框架为基础，构建系统集成 模型
• 实现基于HL7、DICOM等标准的系统 集成接口，