体检预约登记表模板

单位名称:

预约日期:

姓名性别

年龄婚否联系电话手机号码E-mail 部门工号张三男

331李四男

441王五女552

说明：婚否一栏可以填写数字或简写，未婚：1/未；已婚：2/已；离婚：3/离；丧偶：4/丧；其他：5/其。医院体检预约表

单位部门身份证号档案编号体检类型在岗状态总工龄(月)工龄(月)

毒害因素一栏按因素之间用半角逗号隔开如

甲苯

体检类型一栏可以填写：普通体检、职业体检在岗状态一栏可以填写：上岗、在岗、离岗、应急

职业起始年月(YYYY-MM-DD)职业截止年月(YYYY-MM-DD)

一栏按标准填写,多个毒害

因素之间用半角逗号隔开如：噪声,

甲苯

工种毒害因素防护措施