医疗纠纷案件中患者能否索赔-广州中级人民法院

杜某等诉广州某医学院第一附属医院药物不良反应

案

---医疗纠纷案件中患者能否索赔基本医疗保险基金支

付的医疗费

编写人：广州市中级人民法院民事庭魏巍

关键词患者医疗费基本医疗保险基金索赔

裁判要点

损害赔偿应以存在损失为前提，社会保险机构基于基本医疗保险关系为患者支付的医疗费，不属于患者的损失，患者并不享有向侵权人索赔该部分医疗费用的权利。医疗机构负有医疗侵权责任的，应根据其承责比例向社会保险机构退还已由基本医疗保险基金支付的医疗费。

相关法条

《中华人民共和国民法通则》第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国社会保险法》第三十条

案例索引

一审：广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2326号民事判决（2012年3月19日）

二审：广州市中级人民法院（2012)穗中法民一终字第2847号民事判决（2012年8月3日）

基本案情

谭某才、谭某丽、杜某诉称：杜某是患者梁某珍的母亲，谭

某才与梁某珍是夫妻关系，谭某丽与梁某珍是母女关系。2010年3月27日23时，梁某珍因发烧、喉咙痛到广州某医学院第一附属医院（以下简称广某附属医院）就诊，在就诊主诉中已经明确告知医生梁某珍有支气管哮喘、慢性支气管炎的病史。广某附属医院医生诊断梁某珍为上呼吸道发炎，并作出化验血常规及用“来比林+盐水”静脉滴注及开瑞坦等其他药物的治疗方案。梁某珍按照上述处方接受治疗，在静脉注射期间，梁某珍出现了气促加重、咳嗽、呼吸困难、四肢僵硬等症状。但广某附属医院并没有为梁某珍停止静脉滴注“来比林”，只是简单用药物可必特雾化吸入。之后梁某珍气促未缓解，进而导致呼吸、心跳停止，广某附属医院才停止对梁某珍使用来比林。广某附属医院又采用静脉滴注“甲强龙、肾上腺素”及胸外按压、使用呼吸机等抢救措施，但梁某珍不能恢复自主呼吸，仅能维持生命体征和心跳,送ICU 病房抢救24天后死亡。广某附属医院出具的死亡医学证明书上注明的死亡原因是“过敏性休克”。谭某才、谭某丽、杜某等认为广某附属医院存在过错，故起诉请求法院判决：一、广某附属医院赔偿:医疗费411932.97元、营养费960元、住院伙食补助费1200元、丧葬费22843.5元、被抚养人杜某的生活补助费23111.91元、死亡赔偿金477956元、精神抚慰金100000元，上述金额合计1038004.3元。二、要求广某附属医院在省级报纸上向原告赔礼道歉。

广某附属医院辩称：不同意原告的全部诉讼请求。原告诉称的诊疗经过属实，对广某附属医院出具的医疗费单据及金额没有异议。广某附属医院对患者使用的药物并非禁忌性的药物，患者

出现的是药物常见的不良反应，广某附属医院对患者的整个用药和处理过程都是按照常规来进行，本案患者存在原发病以及个体差异。患者死亡后，也没有进行尸解以明确死因，根据医疗事故处理的相关规定，原告应当承担未能尸解的相关责任。即使医院存在过错，本案患方的医疗费实际损失应为92737.1元，其余部分属于医保支付，应予扣除。

法院经审理查明：2010年2月22日，梁某珍因发热、咳嗽、咳痰到被告医院就诊，诊断为：支气管哮喘，慢性咽炎。2010年3月27日23：10，梁某珍再次到该院急诊。经诊断：上炎。处理：查血常规；予生理盐水100ml+来比林0.9g静脉滴注等。患者静滴“来比林”期间出现气促加重，咳嗽，血氧饱和度90％，双肺可闻及呼气相干罗音。被告给予“可必特”雾化吸入，患者气促未缓解，予停用“来比林”，并予甲强龙40mg静脉注射，患者气促未见缓解，神志由清醒转为淡漠，即予经口气道插管术，并同时进行抢救，予静脉注射阿托品、肾上腺素。经上述抢救后，梁某珍转至ICU进一步治疗。梁某珍入院后一直处于深昏迷状态，病情无改善，逐渐出现肝、肾等多脏器功能衰竭，2010年4月21日6：30分死亡。

越秀区人民法院依被告的申请，委托中山大学法医鉴定中心对本案医疗行为进行司法鉴定。该中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定结论如下：被鉴定人因“上呼吸道感染”就诊，被告医院未考虑到被鉴定人有支气管哮喘史，使用“来比林”静滴不够慎重，对出现的严重药物不良反应处理欠规范，被鉴定人因过敏性休克，后继发缺血缺氧性脑病及多脏器功能衰竭死亡。被告医院的医疗

过失行为与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，但考虑被鉴定人并非阿司匹林的绝对禁忌，且药物过敏反应发生急骤，很快即可出现过敏性休克，即使抢救措施及时得当，被鉴定人也可能死亡，且未做尸体解剖。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发[2011]56号文件，医学会作出鉴定意见：被告广州某医学院第一附属医院在对被鉴定人梁某珍的诊治过程中存在过错，与其损害后果中的原因力大小属次要因素，参与度拟为30～40％。

当事人双方确认梁某珍住院期间由医疗保险机构支付的医疗费用为296515元，由梁某珍一方支付的医疗费用为115417元。

裁判结果

广州市越秀区人民法院于2012年3月19日作出（2010）穗越法民一初字第2326号民事判决：一、被告广州某医学院第一附属医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿损失680425元给原告谭某才、谭某丽、杜某。二、驳回原告谭某才、谭某丽、杜某的其余诉讼请求。宣判后，当事人双方均不服提起上诉。广州市中级人民法院于2012年8月3日作出(2012)穗中法民一终字第2847号民事判决：一、维持广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2326号民事判决第二项。二、变更广州市越秀区人民法院（2010）越法民一初字第2326号民事判决第一项为：广州某医学院第一附属医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿损失472864元给谭某才、谭某丽、杜某。

裁判理由

法院生效裁判认为：一、关于涉案医疗过错行为应承担损害赔偿责任的比例。根据中山大学法医鉴定中心的鉴定结论，本案医方的医疗过错明确具体，表现为三个层次。一是在决定使用可能导致患者过敏反应或诱发患者支气管哮喘发作的“来比林”静滴阶段，疏于向患者了解用药史，存在疏忽大意的过失。二是在使用“来比林”静滴时，由于用药前对该药可能产生不良反应的疏忽，当患者出现过敏反应后医方处置不当，未能第一时间停用“来比林”并给予“肾上腺素”，有失合理诊疗行为应具有的医疗注意义务水准。三是患者过敏哮喘发作后，医方抢救过程不规范，错过最佳治疗时机，有违合理医疗水平要求的诊疗义务。上述过错行为与患者出现过敏性休克并最终发展至死亡，存在事前预防不足、事中及事后处置不当的因果关系。虽然患者本身属于特殊体质，但在本案，合理的诊疗行为本应该并且也能够采取合理措施避免因药物使用引发过敏反应的不良后果。因此，尽管本案患者的特殊体质是发生过敏性休克的医学上的原因，但其不应成为损害后果的法律上的原因，也不应成为减轻医方过错责任的因素。中山大学法医鉴定中心的鉴定结论认定医方过错在损害后果中原因力大小属次要因素，参与度拟定为30-40%。据此，主要因素则来自于患者本身或其他因素。这一判断未能适当区分法律因果关系与纯粹医学上因果关系在侵权责任认定上的不同，若根据其认定的参与度确定医方的承责比例，有违日常生活关于侵权因果关系的一般认识，也明显与日常情理不符，判决结果不能符合一般公平正义的理念。故原审法院认定广某附属医院负主要责任并承担70%的赔偿责任，事实依据和法理依据充分，并无不当，应