生存质量量表

生存质童量表（SF-36）

1•总体来讲，您的健康状况是：

（）非常好

（）很好

（）好

（）一般

（）差

2.与1年前相比，您觉得您现在的健康状况是：

（）好多了

>

（）好一些

（）差不多

（）差一些

（）差多了

3.健康和日常活动：以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动如果限制，程度如何见表1

4.在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题

有没有

1）减少了工作或其他活动的时间

2）本来想要做的事情只能完成一部分

3）想要做的工作或活动的种类受到限制

4）完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）

5.在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以

下问题

有没有

1）减少了工作或其他活动的时间

2）本来想要做的事情只能完成一部分

3）做工作或其他活动不如平时仔细

6.在过去4周里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动

（）根本没有影响

（）很少有影响

（）有中度影响

（）有较大影响

（）有极大影响

7.在过去的4周里，您有躯体疼痛吗

（）根本没有疼痛

（）有很轻微疼痛

（）有轻微疼痛

（）有中度疼痛

（）有严重疼痛

（）有很严重疼痛

&在过去的4周里，躯体疼痛影响您的正常工作（包括上班工作和家务劳动）

（）根本没有影响

（）有一点儿影响

（）有中度影响

（）有较大影响

（）有极大影响

9.以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何，见表2 （对每一问题，请选择最接近您感觉的那个答案）

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您的批评或建议

关于您的一般情况：

性别：1、男2、女年龄：（）岁

感谢您的合作！

计分方法：

换算得分=（实际得分一该方而的可能最低分）三（该方面的可能最髙分一可能最低分）