牙拔除术

劈、斜劈、横劈 方法：凿子放置的部位 劈牙成功的关键
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挺牙
检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理
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各类阻生牙的拔除
垂直阻生：挺牙 近中阻生：劈牙 水平阻生：去骨
挺牙 劈牙 挺牙
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进入上颌窦内的牙根拔除 法： 翻瓣去骨法和冲洗法
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下颌第二磨牙：拔除方法同下颌第一磨 牙，可选用直角牙钳，不宜用牛角钳， 因根分叉不大，有时二根融合，鹰嘴钳 不易进入，也不宜使用。如根牢固，也 应先与挺松。
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下颌第三磨牙 此牙变异较大，其位置可稍偏颊
侧或舌侧，或因无对合牙而稍高出 合面，牙根形态也极不一致，可为 二三根也可为单根。根的弯曲方向 也不一致；拔除的难易程度不一， 牙槽骨壁也坚厚，颊侧因有外斜线 而更坚实。
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牙挺：为协助牙钳拔牙的器械。常用 于拔除阻生牙、错位牙、残根、断根 或较牢固的病牙等。
构成:刃、柄、杆三部分组成 类型：牙挺、根挺、根尖挺或直挺、
弯挺、三角挺
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应遵循下列原则: 绝不能以邻牙作支点,使用时,反复查对; 除外拔除阻生牙或颊侧需去骨者，龈缘水平
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糖尿病:
由于糖代解紊乱，导致蛋白质合成减 少，患者组织修复能力和抗感染能力低 下，因此，拔牙前后均需加强抗感染治 疗。
血糖的正常值范围：(空腹血糖)4.46 . 7 mmoL ( 全 血 ） ， 血 浆 3 . 9 6.4mol/L(70-110mg/dl).
血糖超过8.88mmoL,不宜拔牙。
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下颌切牙
拔牙时向唇舌侧向摇动，以向唇侧为 主，松动后向上前方牵引，不能扭转。
牙钳可为一般的钳喙与柄成直角的窄 喙钳，或用鹰嘴式钳。
下前牙常因排列拥挤而需拔除，安放 牙钳及摇动时必须注意免伤邻牙。
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下颌尖牙
单根，粗而长，根端有时稍向远中弯曲， 牙根横切面似三角形，尖向舌侧。
唇侧牙槽壁较薄，用力方向为唇舌向摇 动，主要向唇侧，可稍加扭转力。
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一般来说，在拔下颌牙时， 如拔右侧后牙，左手拇指置于牙钳关节的
上方，其它手指支托于下颌下缘之下，术者位 于病员的右前方；
拔左侧后牙及下前牙时，术者位于病员 的右后方，左手从病员头后部绕过，拇指置于 牙钳关节之上，其他四指置于下颌下缘下。
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牙根拔除术
包括残根拔除术和断根拔除术二种。 折断牙根其拔除较为困难及复杂，
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5.甲状腺功能亢进
6.肾病 7.肝病 8.妊娠期 9.月经期
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10.长期抗凝药物治疗 11.长期肾上腺皮质激素治疗 12.神经精神疾患：主要为合作问
题
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拔牙器械及用法
拔牙钳 拔牙钳的结构及各部分的作用 钳喙：用于夹持牙的部分 关节：便于操作 钳柄：手术者握持的部分
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拔牙前的准备
1.病员术前的思想准备 2.术前检查 3.病员的体位 4.手术区准备 5.器械准备
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翻瓣去骨法：
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其他拔牙根法 （增隙拔根法 、牙探针插入拔根法）
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（一）下颌阻生第三磨牙拔除术
适应证
临床分类 根据下颌7与下颌升支的距离 根据与下颌7的牙体长轴 根据牙的萌出程度分为高、中、低位 根据下颌牙弧度曲线
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术前检查
病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线
等严重心脏病患者应禁忌拔牙.
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高血压：
血压高于或等于 180/100mmHg(24/13.3Pka)， 有自觉症状时，应视为禁忌症，须 经高血压治疗，病情控制后，方才 拔牙。
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血液病
贫血 白血病 血小板减少性紫癜 血友病
以上疾病都易导致拔牙术后出血不止，拔牙 创愈合缓慢，抗感染能力低下。
应谨慎对待。
牙钳可用下前磨牙钳。
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下颌前磨牙
下颌第一前磨牙：牙槽骨壁均较
厚，骨质的弹形较上颌小。 主要摇动力量为颊舌向，向颊侧用
力可较大，也可试加旋转力。 牵引拔出方向为向颊侧向牙合面。 选用前磨牙拔牙钳。
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下颌磨牙
下颌第一磨牙： 牙槽骨板坚实，颊侧者稍薄。拔除 时，对牢固的牙先用牙挺挺松，然 后用颊舌向的摇动力量，最后向上 向颊侧拔出。拔牙钳可用直角式/鹰 嘴式/牛角钳。但为三根不应使用牛 角钳。
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上颌第二磨牙 也为三根，但
牙根较细，分叉较小，有时二颊根 融合为一，或三根完全融合，颊侧 骨板较薄。拔除方法同上，但拔除 较易。
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上颌第一磨牙
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上颌第三磨牙：此牙周围骨质较 蔬松，且较薄，故较易拔除；有 时单用挺即可挺出；用牙钳时应 向颊、腭侧摇松后向下向远中牵 引，即可拔出，也可用挺向下后 方挺出
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硬组织损伤 : 牙折断 邻牙及对颌牙损伤 原因及防治 牙向深部移位 牙槽骨折断 上颌结节折断 下颌骨骨折
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神经损伤 下牙槽神经损伤 舌神经损伤 颊神经损伤
出血
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颞下颌关节脱位 其他如：
器械折断 牙齿脱位落入咽部误吸或误吞 术中晕厥
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术后并发症及其防治
拔牙后出血 拔牙创感染 急性感染，慢性感染和干
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隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根 横折过去均属拔牙适应症，目前则 应根据具体情况决定拔除或保留。
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牙髓内吸收：髓腔壁吸收过多，甚至穿 通时，患牙易发生病理性折断，应当拔 除。
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牙外伤：外伤至龈下或同时有根 折，不能用其他方法保留者，但 牙外伤脱位牙则应保留。
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拔牙创的愈合
血凝块形成:15分钟 血块机化: 数小时--24小时--约7-8天 上皮形成: 3—4天自周缘向中央生长,
最早第八天,最迟35天. 骨组织形成: 术后6—7天生长,1~2月
牙槽窝变平，3个月形成正常的骨组织。
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牙拔除术的并发症及其防治
术中并发症及其防治 软组织的损伤: 牙龈损伤 粘骨膜的损伤 邻近软组织损伤
处的颊侧骨板一般不应作为支点; 龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点; 必需以手指保护，以防牙挺滑脱 用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确。
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保护方法：除防止牙挺滑脱外，在拔下牙 时还应保护下颌，防止下颌骨滑脱或创 伤； 最好的保护法是正确使用牙挺，即控制 力的方向，使其施于牙或施于环绕牙的 骨质的颊及腭侧上，并应以手指保护周 围的组织;在上颌，以拇指及食指分别置 于牙弓的颊及舌腭侧；
阻生牙：反复引起冠周炎或引起邻 牙牙根吸收或破坏时或治疗需要或 怀疑为病灶牙者。 埋伏牙：埋伏牙如引起邻牙疼痛和 吸收，在邻牙可以保留的情况下， 应予拔除。
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额外牙、融合牙及双生牙 滞留乳牙:影响恒牙正常萌出时 移位牙、错位牙或多生牙 治疗需要 病灶牙
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骨折线累及的牙
如果间隙不足，不能以唇腭的方 向安放牙钳，可以夹持牙的近远中 面。
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上颌前磨牙
上颌第一前磨牙：根周骨质较厚，
颊侧骨板较薄。 应先用牙挺挺松后再拔除，先向颊侧，
后向腭侧摇动，逐渐加大向颊侧的摇动 力量，并与向颊侧向下并向远中的牵引 结合，将其拔除。此牙不能用扭转力量， 为避免断根，拔牙时应控制力量。向腭 侧摇动时，腭侧根易折，取出较困难； 颊侧根折断后比腭侧根折断后易取。
感染断根也可成为异物或机械刺激因素， 引起炎症导致疼痛。
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牙根拔除方法 根钳拔除法：适用于高位残根，颈部折
断的断根，或虽折断部位低于牙槽嵴， 但在去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳 夹住的断根。
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根挺取根法：根折断部较低，根钳不能夹住 时，使用根挺。 去根间中隔法：适于于多根磨牙，仅一根折断 者，可用三角挺。 分根法：多根牙如在根分叉以上折断时，必 须将根分开，才能一一取除。
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上颌第二前磨牙为单根，较粗，根 尖较圆钝，颊侧骨板也较腭侧薄， 拔除方法同第一前磨牙。
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上颌磨牙
根分叉大，颊侧骨板较腭侧薄。术前拍线 片； 多需采用分块及分根法：用牙钻，分成 三部分，然后逐一挺松，拔除。 主要用摇动力量，向颊侧的力量应大；不 能用旋转力；如断根不可避免时，宁可 折断颊侧根，因骨板较薄，取根相对较 易，腭侧根在向腭侧用力较大时易折断， 断根后取出难且有进入上颌窦的危险。 牵引拔除的方向向颊侧向牙合面。
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阻力分析
软组织阻力：多见1类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见3类高位垂直、
低位水平阻生等 邻牙阻力：多见2类高中位近中阻
生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生
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手术步骤
切口
翻瓣 去骨
设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口
近中颊侧与远中切口交角处 目的；方法
槽症 术后疼痛和肿张 其他并发症 如张口受限,皮下气肿,颞
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断根取出与否，应遵守的原则
原则上均应拔除，但病人体质甚 弱，而手术又很复杂时，也可延 期拔除，或断根甚小，仅为根尖 部折断，本身无炎症存在，也可 不予拔除。
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下列情况时应予一次拔除： 较长的断根会妨碍拔牙创的愈合，引起
炎症和疼痛； 可能成为慢性病灶，引起感染； 断根本身无炎症但根折后根髓崩解合并
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刮匙
种 类：和弯二种，用于前牙或后
牙
用 法 ： 采用轻握的握笔式 注意事项 ：
在急性炎症时不应用刮匙； 有脓时也不用刮匙； 拔乳牙时也不应用刮匙
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牙龈分离器：用于拔牙前
分离牙龈，以免拔牙时撕裂牙龈。
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拔牙的基本步骤
1.分离牙龈 2.挺松牙体 3.安放拔牙钳 4.拔除病牙:摇动/扭转/牵引 5.拔牙创的检查与处理 6.拔牙后注意事项
牙拔除术
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牙拔除术是口腔颌面外科最常用、 最基本的手术;都想学一点拔牙技 术很容易，但要学好,比较难。
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牙拔除术虽是小手术,也必须严肃对待!
ya
1、注意严格消毒灭菌,严格无菌观 念;
2、 牙拔除术适应症与禁忌症的掌握
是否得当是治疗前非常关键问题
3、对病员的心理状况的了解和解除他
们的各种顾虑，是拔牙过程中重要的内
其拔除原则也适用于残根的拔除。 一般指断根的拔除。
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术中断根的原因
钳喙安放时位置不正确；拔牙时用力不当：或 为用力的方向错误，或为在不该用扭转力时误 用之；或为使用暴力所致。
牙冠有广泛龋坏；牙的脆性增加，如老年人的 牙、死髓牙，
牙根外形变异或弯曲， 有牙骨质增生，或有额外根； 与牙根固连
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上颌侧切牙:拔除方法基本与中切牙 同，但扭转的角度要小些，有时应 多作唇腭侧的摇动；牵引方向宜向 下并稍向远中，以防根尖折断。
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上颌尖牙：常为最长的牙齿，
拔除较难。唇侧骨板薄.拔牙时:先使 用摇动力量向唇侧，再向腭侧，反 复摇动以扩大牙槽窝，然后再加用 旋转力量并向唇侧向牙合面将其拔 出。
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禁忌症 局部禁忌症
1.急性期炎症
牙源性感染的急性炎症期 急性牙龈感染和急性传染性口炎
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2.恶性肿瘤波及的牙或恶性肿 瘤内的牙
3.放射治疗
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全身禁忌症
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心脏病:
多数情况下是可以拔牙的，
无需将其视为绝对禁忌症.
1、心功能3~4级,心脏有扩大
2、早搏频繁
3、心肌梗塞后未超过180天
4、风湿性心脏病活动期
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分离牙龈
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挺松病牙
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安放牙钳
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安放拔牙钳
必须正确选用拔牙钳; 正确安放拔牙钳； 再一次核对牙位，以免发生错
误．
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拔除病牙
牙夹紧后，拔牙力的应用主要有
摇动：
摇动开始时切忌过急，幅度过大或使用暴 力，否则牙易折断．摇动顺序一般应先向弹
性大，阻力小的一侧进行．
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拔除病牙
扭转：用与圆锥形的牙，沿牙根纵轴
方向反复旋转，以撕裂牙周膜纤维并 扩大牙槽窝
牵引：最后将牙拔除的动作．开始牵
引时，应与摇动或扭转相结合进行， 方向应为阻力最小的方向，切忌暴力 及过急．
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拔牙操作示意图
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拔牙操作示意图
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牙 钳 摇 动 方 向 示 意 图
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各类牙的拔除术
上颌切牙
其拔除步骤为:左手拇指食指二指牵 开上下唇显露术区,安放牙钳并夹紧; 向唇侧摇动;向腭侧摇动; 自唇侧向 远中扭转;自唇侧向近中扭转;扭转数 次后,沿牙根原有的纵轴方向牵引脱 位.
容
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适应症
龋病：严重广泛的龋坏不能修复的 牙可拔除，龋病是拔牙的主要原因， 国内统计资料显示占拔牙原因的 44.28%~53,2%.
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根尖周病：广泛的根尖周病变，已不能 用根管治疗及根尖周手术、牙再植术等 方法而保留者应予拔除。
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牙周病：晚期牙周病，牙槽骨明显 吸收，牙齿松动明显，已无条件通 过牙周治疗而保留者，可以拔除 （有资料统计其占拔牙原因的 28.56~40%)