血液透析血管通路的护理常规

血液透析血管通路的护理

一、颈内静脉留置导管技术及护理

对熟练掌握插管技术的操作者，颈内静脉是首选的插管途径。（一）患者准备

1、术前介绍插管的重要性，以取得配合。

2、身体状况许可条件下，先洗头，清洁皮肤。

3、体位患者取仰卧位，头部略转向左侧（一般选右侧穿刺），枕下可放置一块软垫，使头后仰。

（二）穿刺技术以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构成的三角形项点为穿刺点，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内动脉，在局麻下用6号针头探测到静脉血后，再用连接5ml注射器的16G套管针，对着同侧乳头方向与体表呈45°向后稍向外缓慢进针，边进边抽回血, 刺入静脉后见回血，固定好穿刺针，嘱其此时不要深吸气或咳嗽，卸下针筒，快速放入引导钢丝，退出穿刺针用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉留置导管，抽出钢丝，缝针固定留置导管，覆盖无菌纱布。

（三）护理要点

1、规范护理操作，制定护理常规。

2、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。

3、透析结束充分冲洗，并用肝素封管。

4、每天换药，防止感染，严格无菌操作。

5、宣教患者注意自我保护，不去或少去公共场所，局部可用领带或

丝巾加以美化和固定。

（四）颈内留置导管的优缺点

1、优点操作较股静脉复杂，但血流量较充分，感染率低，血栓形成较股静脉留置导管少，留置时间长，贴壁现象少。

2、缺点操作并发症较股静脉多，如气胸等。

二、股静脉留置导管技术及护理

是较为简单、安全的深静脉穿刺方法，但是容易出现导管贴壁现象，导致血流量欠佳，并且易于发生感染，适合于卧床患者。

（一）患者准备

1、术前介绍插管的重要性，以取得配合。

2、清洁局部皮肤，并备皮。

3、体位患者取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外展，充分显露股三角。

（二）穿刺技术以髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2～3cm处，股动脉内侧0.5～1.0cm为穿刺点，在局麻下穿刺针与皮肤呈30°～40°刺人，针尖向内向后，朝心脏方向，以免穿入股动脉或穿透股静脉。穿刺方法同颈内静脉插管。

（三）护理要点

1、规范护理操作，制定护理常规。

2、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。

3、透析结束充分冲洗，并用肝素封管。

4、每天换药，防止感染，严格无菌操作。

5、宣教患者注意自我保护，防止管道脱落，禁止穿刺部位90°弯曲，并告知管道滑脱的自我紧急处理。

6、操作时注意患者隐私保护。

（四）股静脉留置导管的优缺点

1、优点操作容易，方法简便，不用手术预，患者容易接受。

2、缺点容易感染，血流量差，留置时间短。

三、锁骨下静脉留置导管技术及护理

一般情况下不提倡锁骨下静脉插管，操作难度大，易出现血气胸等并发症。

（一）患者准备

1、术前介绍插管的重要性，以取得配合。

2、身体状况许可条件下，先洗头，清洁皮肤。

3、体位：患者平卧于30°～40°倾斜台面，肩胛间垫高头偏向对侧，穿刺侧上肢外展45°后伸30°，以向后牵拉锁骨。

（二）穿刺技术

以锁骨中、内1/3处，锁骨下方1cm处为穿刺点，在局麻下进针，与胸骨纵轴呈45°，胸壁呈25°指向胸锁关节，针尖不可过度向上向右，以免伤及胸膜，穿刺方法同颈内静脉插管。

（三）护理要点同颈内静脉插管。

四、留置导管的护理操作常规

1、治疗前检查导管是否固定牢靠，局部有无渗血。

2、在穿刺处铺无菌治疗巾，戴无菌手套，取下肝素帽，消毒导管口，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的生理盐水和可能形成的血凝块。

3、在静脉端注入抗凝剂。

4、透析过程中接管处用无菌敷料覆盖。

5、透析结束时消毒导管口，戴无菌手套，注入生理盐水20ml，再注入相应导管容量的抗凝剂（抗凝剂浓度视患者的凝血功能而定），在肝素盐水注毕前夹闭管道，然后拧紧消毒肝素帽。因注毕前管内液体处于正压状态，此时夹闭管路无血液回流，可防血栓形成。导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。

6、注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；严格无菌操作，避免增加感染的几率；抗凝剂封管液量应该视管腔的容量而定；肝素帽应每次更换。

7、留置导管者应每日测量体温，怀疑导管感染时应及时就诊。

五、留置导管常见并发症的护理

（一）感染感染是临时性血管通路的主要并发症，因此每日要求常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，一般用安尔碘由内向外消毒，直径大于5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给予妥善固定。换药过程中应观察穿刺部位有无感染迹象，若导管

不完全滑脱或感染，应拔除而不应推入。感染一般分为导管出口部感染，隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，应局部定时消毒，更换敷料，或口服抗生素，一般炎症即可消退。隧道感染时临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。血液扩散性感染时应拔管，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用抗生素。（二）血栓留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受扭曲等原因易引起血栓形成。如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。如有血栓形成可采用尿激酶溶栓法，可用5万～15万单位尿激酶加生理盐水3～5ml注入留置导管，保留15～20分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。

（三）空气栓塞每次透析结束或换好药后，夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。

（四）出血由于血液透析过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患者血小板大多低于正常，透析后留置导管处易反复渗血，一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压20～30分钟，必要时拔管止血，并叮嘱患者头部不能剧烈运动，要静卧休息。

六、留置导管拔管护理

拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，并加压包扎15～20分钟，拔管后局部观察有无出血现象，患者拔管时禁用坐位，防止静