十二指肠腺癌患者的护理查房
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）、感染、心衰 营养失调：低于机体需要量 与病程较长、肝功能损
害及禁食有关 管道脱落的危险 与患者对疾病的认识缺乏有关 有下肢静脉血栓形成的风险 与卧床时间长及活动无
耐力有关
皮肤完整性受损：与卧床时间长及胆汁酸盐淤积于 皮下刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关
整理版
12
护理措施——术后护理
病情观察 体位 禁食、胃肠减压、引流管护理 镇痛 合理输液（速度控制、抗生素及奥曲肽应用） 饮食 活动 基础护理 并发症的观察和护理
整理版
15
护理措施——体液不足
加强观察：严密监护生命体征和循环功能， 及时准确记录出入水量
遵医嘱补液扩容及输血治疗 监测中心静脉压及尿量 监测血生化指标，及时纠正水、电解质及酸
碱平衡紊乱
整理版
16
护理措施——潜在并发症：出血
观察生命体征、中心静脉压，特别是血压和 脉搏的变化，有无烦躁、面色苍白、四肢湿 冷
十二指肠腺癌患者护理查房
整理版
1
查房目标
1、对患者做出正确的护理评估 2、根据护理评估提出合理的护理诊
断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的
护理措施、解决病人的实际问题
整理版
2
Βιβλιοθήκη Baidu 病例介绍
男，58岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月 于2016-2-12日入院
半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右 上腹明显，间断发作，尿黄，皮肤巩膜黄染伴 皮肤瘙痒
213.8
108
5257.00 28.12
2-18 100 28.9 82.2 288.4
224.0
186.3
2-23 124 27.1 91.4 274.7
169.5
31.5
正常值 130-175
40-55 50-70 2.0-20.4
0-6.8
0-10
0-37 0-6
整理版
4
入院后部分实验室检查阳性结果
保持引流管通畅，观察记录引流液量、颜色 、性质。（腹腔引流管引流出鲜红色血性液 体>100ml/h，连续3-4h）
切口有无渗血
尿量的变化
监测红细胞计数
整理版
17
护理措施——潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘
密切观察有无腹痛、持续腹胀、发热，若从腹壁 渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘 或胆瘘，若出现明显的腹膜刺激征，引流出粪汁杨 或输入的肠内营养液体时，则考虑肠瘘 监测血淀粉酶 遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物 监测体温、白细胞计数、血淀粉酶
整理版
5
心理、社会、家庭
1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费 用压力较大
2.患者及家人对疾病的知识不了解
3.家人在整个治疗过程中态度积极
整理版
6
护理体格检查
生命体征 患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，
腹部可见长18厘米手术疤痕，2根腹腔引流管 引流出淡红色液体约20ml，胃管引流出草绿 色液体50ml 护理风险评估：自能能力评分50分，压疮评 分19分，跌倒评分为1分，坠床评分9分，深 静脉血栓形成风险为10分
整理版
18
护理措施——潜在并发症：感染
妥善固定引流管，保持有效引流 合理应用抗生素 观察伤口敷料情况 监测体温、白细胞计数
整理版
19
护理措施——潜在并发症：心衰
输液泵控制输液速度 记录出入量（尿量） 监测中心静脉压 遵医嘱应用药物 倾听病人主诉
整理版
20
护理措施——营养失调
禁食期间遵医嘱予以静脉补液 静滴白蛋白、卡文 饮食指导 保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲 定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况
腹部CT：1.胆总管结石下端狭窄（肿瘤）并胆管 扩张2.肝右叶、右肾囊肿 3.腹腔少量积液 肝胆脾彩超：肝内胆管积气，胆总管上段扩张， 胆 总管中下段显示不佳 移动心电图：窦性心动过缓 胸片：1.右下肺感染 2.双侧胸腔少量积液 心脏彩超： 升主动脉稍宽，二、三尖瓣少量返 流十二指肠乳头病检：（十二指肠乳头）腺癌
整理版
10
治疗与处理
术后第一天输入同型冰冻血浆400ml，同型红 细胞4个单位，今日术后第四天，患者皮肤及 巩膜黄染，生命体征稳定，心率维持在50-60 次/分，伤口敷料少许渗液，腹腔引流管引流 出淡红色液体500ml，腹部膨隆、双下肢水肿 明显。
整理版
11
护理诊断/护理问题
疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关 清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关 有体液不足的危险：与禁食水有关 潜在并发症：出血 、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘
整理版
8
治疗与处理
生命体征监测 禁食水 抗休克、抗感染 药物治疗:奥曲肽 输血 营养支持治疗：白蛋白
整理版
9
治疗与处理
2月19日输注冰冻血浆600ml，无明显手术禁忌症，于2月 20日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输注同型红细胞4.5个 单位，术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉 导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由60 次/分左右逐渐下降至40-50次/分，查BNP3046.44pg/ml，急请 心内会诊，会诊意见：1冠心病？2，呼吸困难查因：心脏舒张 功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入 速度，保持液体出入平衡。
门诊诊断：腹痛待查：肝总管结石
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3
入院后部分实验室检查阳性结果
血液分析 血红蛋白（g/L)
白蛋白（g/L)
中性粒细胞
总胆红素（umol/L ） 结合胆红素（ umol/L） 总胆汁酸（umol/L ） CA199（kU/L） 糖类抗原（kU/L）
2-12 102 31.2 82.7% 227.6
，精神状况等。 每周测体重，关注病人的体重变化
整理版
21
护理措施——管道脱落
妥善固定 严格无菌操作更换 定期检查通畅情况 尽早拔除尿管 注意中心静脉置管的护理 加强宣教
整理版
22
护理措施——下肢深静脉血栓形成的风险
早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允 许协助患者下床活动 指导家属按摩双下肢 行气压治疗 遵医嘱应用抗凝药物 观察患者下肢有无出现肿胀，疼痛等不适
整理版
13
护理措施——疼痛
指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力 安慰患者，增强其对抗疾病的信心 遵医嘱适当使用止疼药物 加强活动，促进肠功能恢复 取半卧位
整理版
14
护理措施——清理呼吸道低效
抬高床头，病情若允许取半卧位 雾化吸入，振动排痰 保持适宜的温、湿度 化痰药物 吹气球 合理镇痛
害及禁食有关 管道脱落的危险 与患者对疾病的认识缺乏有关 有下肢静脉血栓形成的风险 与卧床时间长及活动无
耐力有关
皮肤完整性受损：与卧床时间长及胆汁酸盐淤积于 皮下刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关
整理版
12
护理措施——术后护理
病情观察 体位 禁食、胃肠减压、引流管护理 镇痛 合理输液（速度控制、抗生素及奥曲肽应用） 饮食 活动 基础护理 并发症的观察和护理
整理版
15
护理措施——体液不足
加强观察：严密监护生命体征和循环功能， 及时准确记录出入水量
遵医嘱补液扩容及输血治疗 监测中心静脉压及尿量 监测血生化指标，及时纠正水、电解质及酸
碱平衡紊乱
整理版
16
护理措施——潜在并发症：出血
观察生命体征、中心静脉压，特别是血压和 脉搏的变化，有无烦躁、面色苍白、四肢湿 冷
十二指肠腺癌患者护理查房
整理版
1
查房目标
1、对患者做出正确的护理评估 2、根据护理评估提出合理的护理诊
断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的
护理措施、解决病人的实际问题
整理版
2
Βιβλιοθήκη Baidu 病例介绍
男，58岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月 于2016-2-12日入院
半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右 上腹明显，间断发作，尿黄，皮肤巩膜黄染伴 皮肤瘙痒
213.8
108
5257.00 28.12
2-18 100 28.9 82.2 288.4
224.0
186.3
2-23 124 27.1 91.4 274.7
169.5
31.5
正常值 130-175
40-55 50-70 2.0-20.4
0-6.8
0-10
0-37 0-6
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入院后部分实验室检查阳性结果
保持引流管通畅，观察记录引流液量、颜色 、性质。（腹腔引流管引流出鲜红色血性液 体>100ml/h，连续3-4h）
切口有无渗血
尿量的变化
监测红细胞计数
整理版
17
护理措施——潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘
密切观察有无腹痛、持续腹胀、发热，若从腹壁 渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘 或胆瘘，若出现明显的腹膜刺激征，引流出粪汁杨 或输入的肠内营养液体时，则考虑肠瘘 监测血淀粉酶 遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物 监测体温、白细胞计数、血淀粉酶
整理版
5
心理、社会、家庭
1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费 用压力较大
2.患者及家人对疾病的知识不了解
3.家人在整个治疗过程中态度积极
整理版
6
护理体格检查
生命体征 患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，
腹部可见长18厘米手术疤痕，2根腹腔引流管 引流出淡红色液体约20ml，胃管引流出草绿 色液体50ml 护理风险评估：自能能力评分50分，压疮评 分19分，跌倒评分为1分，坠床评分9分，深 静脉血栓形成风险为10分
整理版
18
护理措施——潜在并发症：感染
妥善固定引流管，保持有效引流 合理应用抗生素 观察伤口敷料情况 监测体温、白细胞计数
整理版
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护理措施——潜在并发症：心衰
输液泵控制输液速度 记录出入量（尿量） 监测中心静脉压 遵医嘱应用药物 倾听病人主诉
整理版
20
护理措施——营养失调
禁食期间遵医嘱予以静脉补液 静滴白蛋白、卡文 饮食指导 保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲 定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况
腹部CT：1.胆总管结石下端狭窄（肿瘤）并胆管 扩张2.肝右叶、右肾囊肿 3.腹腔少量积液 肝胆脾彩超：肝内胆管积气，胆总管上段扩张， 胆 总管中下段显示不佳 移动心电图：窦性心动过缓 胸片：1.右下肺感染 2.双侧胸腔少量积液 心脏彩超： 升主动脉稍宽，二、三尖瓣少量返 流十二指肠乳头病检：（十二指肠乳头）腺癌
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治疗与处理
术后第一天输入同型冰冻血浆400ml，同型红 细胞4个单位，今日术后第四天，患者皮肤及 巩膜黄染，生命体征稳定，心率维持在50-60 次/分，伤口敷料少许渗液，腹腔引流管引流 出淡红色液体500ml，腹部膨隆、双下肢水肿 明显。
整理版
11
护理诊断/护理问题
疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关 清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关 有体液不足的危险：与禁食水有关 潜在并发症：出血 、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘
整理版
8
治疗与处理
生命体征监测 禁食水 抗休克、抗感染 药物治疗:奥曲肽 输血 营养支持治疗：白蛋白
整理版
9
治疗与处理
2月19日输注冰冻血浆600ml，无明显手术禁忌症，于2月 20日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输注同型红细胞4.5个 单位，术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉 导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由60 次/分左右逐渐下降至40-50次/分，查BNP3046.44pg/ml，急请 心内会诊，会诊意见：1冠心病？2，呼吸困难查因：心脏舒张 功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入 速度，保持液体出入平衡。
门诊诊断：腹痛待查：肝总管结石
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3
入院后部分实验室检查阳性结果
血液分析 血红蛋白（g/L)
白蛋白（g/L)
中性粒细胞
总胆红素（umol/L ） 结合胆红素（ umol/L） 总胆汁酸（umol/L ） CA199（kU/L） 糖类抗原（kU/L）
2-12 102 31.2 82.7% 227.6
，精神状况等。 每周测体重，关注病人的体重变化
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护理措施——管道脱落
妥善固定 严格无菌操作更换 定期检查通畅情况 尽早拔除尿管 注意中心静脉置管的护理 加强宣教
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22
护理措施——下肢深静脉血栓形成的风险
早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允 许协助患者下床活动 指导家属按摩双下肢 行气压治疗 遵医嘱应用抗凝药物 观察患者下肢有无出现肿胀，疼痛等不适
整理版
13
护理措施——疼痛
指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力 安慰患者，增强其对抗疾病的信心 遵医嘱适当使用止疼药物 加强活动，促进肠功能恢复 取半卧位
整理版
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护理措施——清理呼吸道低效
抬高床头，病情若允许取半卧位 雾化吸入，振动排痰 保持适宜的温、湿度 化痰药物 吹气球 合理镇痛