黄疸的诊断与鉴别诊断

4.蜘蛛痣 蜘蛛痣
见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。 见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。
5.男性乳房发育、杵状指 男性乳房发育、 男性乳房发育Βιβλιοθήκη Baidu
多见于肝硬化
6.心动过缓 心动过缓
可见于阻塞性黄疸
7.多发性静脉栓塞 多发性静脉栓塞
应考虑胰腺癌
8.颈静脉怒张、心包炎 颈静脉怒张、 颈静脉怒张
4.皮肤瘙痒 皮肤瘙痒
阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长； 阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸也 可有轻度瘙痒；溶血性黄疸则无瘙痒。 可有轻度瘙痒；溶血性黄疸则无瘙痒。
5.体重改变 体重改变
6.尿黄颜色改变 尿黄颜色改变
（三）接触史 （四）家族史 （五）过去史 （六）妊娠史 （七）病程
（四）脾肿大
肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。 肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆 汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。 汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性 肝炎时，脾轻度肿大。 肝炎时，脾轻度肿大。
黄疸的病因
一．溶血性黄疸 二．肝细胞性黄疸 （一）黄疸型病毒肝炎 1.急性黄疸型病毒肝炎 急性黄疸型病毒肝炎 2.重症病毒性肝炎 ①急性重型肝炎（爆发性肝炎）②亚急性重型肝炎③慢 重症病毒性肝炎 急性重型肝炎（爆发性肝炎） 亚急性重型肝炎③ 性重型肝炎 3.慢性黄疸型病毒性肝炎 慢性黄疸型病毒性肝炎 （二）黄疸型传染性单核细胞增多症 （三）全身性巨细胞性包涵体病 钩端螺旋体病（ 氏病） （四）钩端螺旋体病（Weil氏病） 氏病 （五）其他急性全身性感染所致的疾病 （六）原发性妊娠急性脂肪肝 （七）中毒性肝损伤 （八）急性醇性肝炎 （九）心源性黄疸 （十）肝硬化 十一） （十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸
（六）其他
1.淋巴结肿大 淋巴结肿大
当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。 当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道 癌转移。 癌转移。
2.腹水 腹水
见于晚期肝硬化、肝癌、 见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等
3.腹壁静脉曲张 腹壁静脉曲张
主要见于肝硬化
四.胆红素代谢功能缺陷疾病 胆红素代谢功能缺陷疾病 （一）先天性胆红素代谢功能缺陷 1.Gilbert综合症 综合症 2.Dubin-Johnson综合症 综合症 3.Rotor综合症 综合症 4.Grigler-Najjar综合症 综合症 （二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病 肝炎后间接胆红素过高血症
（五）胆囊肿大
癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大， 癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有 表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊 表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓 征 底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。 底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。
谷氨酰转移酶(γ-G T) : ③γ谷氨酰转移酶 谷氨酰转移酶 γ-GT 在肝脏主要分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统， 在肝脏主要分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统， 因此在胆汁淤积、肝内合成亢进(如慢性肝炎等 如慢性肝炎等)分布于肝细胞 因此在胆汁淤积、肝内合成亢进 如慢性肝炎等 分布于肝细胞 毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁痕积、 毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁痕积、肝内合成亢 如慢性肝炎等)时 特异性γ-GT 同工酶生成增加，肝癌、酒 同工酶生成增加，肝癌、 进(如慢性肝炎等 时，特异性 如慢性肝炎等 精性肝损害等情况时血清γ-GT 含量升高，急性肝炎也可有轻 含量升高， 精性肝损害等情况时血清 中度升高。 中度升高。 核苷酸酶(5' ④5' 核苷酸酶 -NT):
这种红细胞两端尖锐，长而狭， 这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰 刀样，见于先天性镰状红细胞贫血 贫血和 刀样，见于先天性镰状红细胞贫血和 Hb-C病等 病等
3.肝功能检查 肝功能检查
1）血清胆红素测定：一分钟胆红素（IB）相当于结合胆 ）血清胆红素测定：一分钟胆红素（ ） 红素，一般占总胆红素（ ） 红素，一般占总胆红素（TB）的20%。溶血性黄疸时 。 IB/TB一般小于 一般小于20%，肝细胞黄疸时，20-60%；梗阻 ，肝细胞黄疸时， ； 一般小于 性黄疸时一般大于60%。 性黄疸时一般大于 。 2）血清蛋白测定和蛋白电泳： ）血清蛋白测定和蛋白电泳：
黄疸的诊断与鉴别诊断
黄疸的定义
黄疸（Jaundice）是高胆红素血症 （hyperbilirubinemia) 的临床表现，即血 中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜 以及其他组织和体液发生黄染的现象。 正常血中胆红素浓度为5 - 17 µmol/L (0. 3 - 1. 0mg/dl),当总胆红素浓度大于34.2 µmol/L时，临床即出现黄疸。
提示充血性肝肿大
实验室检查
1.尿液检查 尿液检查
主要检测尿中尿胆原与胆红素。 主要检测尿中尿胆原与胆红素。
溶血性黄疸 尿胆原显著增加而尿胆红素阴性 肝细胞性黄疸 尿胆原增加、正常或减少（ 尿胆原增加、正常或减少（视有无肝内胆汁淤积而定 ），而尿胆红素阳性 而尿胆红素阳性。 ），而尿胆红素阳性。 阻塞性黄疸 尿胆原一般减少甚至缺乏（视梗阻程度而定）， ），而尿 尿胆原一般减少甚至缺乏（视梗阻程度而定），而尿 胆红素则显著增加。 胆红素则显著增加。
红细胞呈卵圆形、椭圆形， 红细胞呈卵圆形、椭圆形， 重则呈棒状。见于遗传性椭 重则呈棒状。 圆形红细胞增多症、巨幼细 圆形红细胞增多症、 胞贫血等。 胞贫血等。
1.靶形红细胞；2.半岛状红细胞。（地中海性贫血） 靶形红细胞； 半岛状红细胞。（地中海性贫血 半岛状红细胞。（地中海性贫血） 靶形红细胞
三.阻塞性黄疸 阻塞性黄疸 （一）肝内阻塞性黄疸 1.肝内淤胆 ①毛细胆管炎性病毒性肝炎；②药物性黄疸；③妊娠期 肝内淤胆 毛细胆管炎性病毒性肝炎； 药物性黄疸； 特发性黄疸；④醇肝综合症；⑤良性手术后黄疸；⑥特发性良 特发性黄疸； 醇肝综合症； 良性手术后黄疸； 性复发性肝内淤胆； 性复发性肝内淤胆；⑦原发性胆汁性肝硬化 2.肝内机械性梗阻 ①原发性硬化性胆管炎；②肝内胆管结石；③华 肝内机械性梗阻 原发性硬化性胆管炎； 肝内胆管结石； 支睾吸虫病； 阻塞性黄疸型肝炎； 支睾吸虫病；④阻塞性黄疸型肝炎；⑤蓝氏贾第鞭毛原虫性胆 管炎 （二）肝外阻塞性黄疸 1.急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 2.胆总管结石 胆总管结石 3.先天性胆总管囊肿 先天性胆总管囊肿 4.胰头癌 胰头癌 5.乏特氏壶腹周围癌 乏特氏壶腹周围癌 6.急性与慢性胰腺炎 急性与慢性胰腺炎 7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病 胆总管与肝胆管癌、 胆总管与肝胆管癌 8.原发性胆囊炎 原发性胆囊炎 9.十二指肠球后溃疡 十二指肠球后溃疡
在肝细胞黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少，球蛋白增 在肝细胞黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少， 白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置 球蛋白比值降低甚至倒置。 高，白蛋白 球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白电泳测定在急性黄疸 型肝炎者， 球蛋白轻度升高， 型肝炎者，其β及γ球蛋白轻度升高，而肝硬化时 及γ球蛋白明显 及 球蛋白轻度升高 而肝硬化时β及 球蛋白明显 增高，梗阻性黄疸的中晚期， 球蛋白升高， 增高，梗阻性黄疸的中晚期，α2及β球蛋白升高，在原发性胆汁 球蛋白升高 性肝硬化时， 球蛋白增高。 性肝硬化时，则α2、β及γ球蛋白增高。 及 球蛋白增高
二、体格检查
（一）黄疸的色泽
皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。 皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬 病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者， 色；病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄 绿色，深绿色或褐色。 绿色，深绿色或褐色。
（二）皮肤改变
除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、 除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛 细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。 细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性 黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。 黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见 皮肤苍白。 皮肤苍白。
（二）伴随症状 1.发热 发热
病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上， 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上， 多伴寒战， 烈绞痛之后，接着出现黄疸。 多伴寒战，常发生在上腹剧 烈绞痛之后，接着出现黄疸。
2.腹痛 腹痛
肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎； 肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及 肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛， 肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背 痛提示胰头癌。 痛提示胰头癌。
黄疸的分类
诊断方法
一、病史
（一）性别与年龄 婴儿：新生儿生理性黄疸、 婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道 闭锁；儿童-30岁以前 以病毒性肝炎多见； 岁左右 岁以前， 闭锁；儿童 岁以前，以病毒性肝炎多见；40岁左右 常由胆结石所致； 岁男性黄疸患者， 常由胆结石所致；30-50岁男性黄疸患者，应多考虑肝 岁男性黄疸患者 硬化或原发性肝癌； 岁以上发生的黄疸， 硬化或原发性肝癌；50-60岁以上发生的黄疸，常见癌 岁以上发生的黄疸 男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。 肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。
2.血液检查 血液检查
溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低， 溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网 织红细胞及晚幼红细胞增加， 织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓像中红细胞系统显 著增生旺盛。 著增生旺盛。 地中海贫血时， 地中海贫血时，红细胞脆性常降低 遗传性球形红细胞增多症时， 遗传性球形红细胞增多症时，细胞脆性增加 自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时， 自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体 球蛋白实验（ 球蛋白实验（Coombs Test）呈阳性反应 ）
（三）肝脏肿大
急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛， 急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝 硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。 硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。肝癌 时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时， 时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时， 肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。 肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。
3.消化不良 消化不良
病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。 病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时 间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。 间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱 发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。 发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。
3）血清酶学检查： ）血清酶学检查：
①血清转氨酶：常用于肝功能检查的主要有丙氨酸氨基转移酶 血清转氨酶： 正常时血清内含量很低， （ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶 ）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST) ，正常时血清内含量很低， 当肝细胞受损后，肝细胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加， 当肝细胞受损后，肝细胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加， 因此为肝细胞损伤最敏感的指标。急性黄疸型肝炎时， 因此为肝细胞损伤最敏感的指标。急性黄疸型肝炎时， ALT 、 AST 活力明显增高，在重症肝炎时，转氨酶可升高，但往往随着 活力明显增高，在重症肝炎时，转氨酶可升高， 黄疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的"胆酶 黄疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的 胆酶 分离"现象 预后险恶。 现象， 分离 现象，预后险恶。 和转氨酶同时测定， ②碱性磷酸酶：ALP 和转氨酶同时测定，有助于黄疸的鉴 碱性磷酸酶： 的阻塞性黄疸患者， 明显升高， 别:Ⅰ80% 的阻塞性黄疸患者， ALP明显升高，而转氨酶仅轻度增 Ⅰ 明显升高 正常或稍高;Ⅲ 高;Ⅱ肝细胞性黄疸的转氨酶活性很高， ALP 正常或稍高 Ⅲ肝内 Ⅱ肝细胞性黄疸的转氨酶活性很高， 局限性胆道阻塞(常见于肝癌 常见于肝癌)时 明显升高， 无明显升高， 局限性胆道阻塞 常见于肝癌 时ALP 明显升高， ALT 无明显升高， 血清胆红素不高。 血清胆红素不高。