经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书

四一六医院泌尿外科

经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书

受术者姓名______性别__年龄__科室____床号__住院号_____诊断

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1.麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。

2．术中，术后心脑肺血管意外（少见）。

3．术中术后大出血，危及生命（少见）。

4．术中损伤邻近脏器（腹膜，结肠)。

5.术中结石移位，取出困难，可能改行经皮肾穿刺取石或开放手术取石。

6．术中结石与输尿管粘连紧密致结石残留；如结石梗阻段输尿管畸形，需要行

输尿管部分切除再行输尿管端断吻合。

7.术中发现结石下端输尿管闭合，插管不通，可能改行开放手术，以回肠代输

尿管或膀胱壁瓣输尿管吻合术。

8.术后输尿管切口尿瘘，尿路感染，切口感染。

9.术后输尿管狭窄。

10.术后留置双J管，1-2月后再拔除。如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因钙盐结晶体堵塞而影响引流，则需重新留置。

11.术后肾脏积水不改善，肾功能不恢复。

12.远期结石复发，需定期随访。

13.气栓形成，二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿，肩痛等并发症。

14.术后肺部感染。

15.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。

16.其他不可预知的并发症。

我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。

受术者或代理人签名________

与受术者关系___________

医师签名___________

时间：

_____年___月___日__时__分