工伤赔偿起诉状范本(2)

合同编号: ___________

工伤赔偿起诉状范本

甲方： ______________________________________

乙方： ______________________________________

20 年月日

原告： _____ ，性别：_____ , _____ 族，____ 年____ 月____ 日出生， ____ 人，

住址： _____________________ ，联系电话：_____________ 。

身份证：

被告： ____________ 限公司

住所：

法定代表人： ____________ 联系电话：________________ 。

诉讼请求：

风险提示：

诉讼请求必须具体、明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失“之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额： _________ 元；

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金 _________ 元（_____ 个月_________ 元/月）；

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金 _________ 元（_____ 个月_______ 元/月）；

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费 _______ 元；

五、判令被告向原告支付住院护理费 ________ 元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额： ________ 元及加发经济补偿金______ 元；以上

_____至_____ 金额共计为________ 。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：

风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关

系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

_____ 年 ___ 月_______ 日，被告聘用原告于_____________ 司处任_______ 一职。_____ 年_____ 月日，原告发生故。后于院住院治疗，年月日出院，住院共计。年月日，原告的伤被鉴定为伤残级。年月日，社会保险基金管理中心做出字号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金元。原告在受伤前的每月平均工资为元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关

赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

此致

_______ 民法院

具状人：_________________

_____ 年_____ 月______ 日

风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取

义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

签合同的注意事项如下（使用时请删除）：

一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。

二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。

三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。

四、约定违约条款。

五、约定争议管辖权条款。

六、明确合同签订地。

七、约定担保条款（视具体情况而定）。