微创技术在妇科肿瘤治疗中的应用进展

微创技术在妇科肿瘤治疗中的应用进展

发表时间：2018-12-20T14:23:57.573Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：吴攀沈欣钰李傲[导读] 宫腹腔镜技术使妇科诊断学发生了革命性的变化，也将治疗学注入了新的理念和技术。华北理工大学河北唐山 063210

摘要：“现代微创”并非只是最小切口，而是应该具有全新的理念，就是指在进行医学干预过程中，保持机体最佳的内环境稳定状态、最小的组织损伤、最轻的炎症反应、最理想的瘢痕愈合并且达到最好的医疗效果。妇科微创不仅包括宫腔镜、腹腔镜、各种介入治疗及经阴道的手术，还包括小切口的各种手术。宫腹腔镜技术使妇科诊断学发生了革命性的变化，也将治疗学注入了新的理念和技术。

关键词：微创技术；妇科肿瘤治疗；应用；

引言

严重危害女性健康的疾病主要有妇科肿瘤、妇科炎症、盆腔脏器脱垂等，其中，妇科肿瘤表现尤为突出。目前，各种妇科肿瘤不仅发病率增高、发病年龄提早、恶性化趋势增强，而且在临床诊治中也出现许多新特点，产生许多新动向。现结合临床实际，对当前妇科肿瘤临床诊治遇到的一些有代表性的问题和规律进行分析，以期为有效降低妇科肿瘤的发病率、提高诊治效果探索相应的防范和正确处置策略。

一、微创技术概述

微创化治疗，是近年来众多学科所推崇的治疗方式，也是当今医学发展的方向。在妇科肿瘤领域，一提到微创，最容易让我们想到的治疗手段便是一系列的腔镜（阴道镜、宫腔镜、腹腔镜、机器人辅助的腹腔镜）、阴式手术及介入治疗（影像学指导下的肿瘤穿刺、肿瘤血管注药、栓塞）等，这些技术的应用确实为妇科肿瘤医师实现肿瘤治疗的微创化提供了极大的技术支持，也确实使不少患者从中受益。然而在势不可挡的微创潮流之下，如何真正把握好微创技术，如何使患者真正享受到微创，我觉得有必要好好思考一下。面对患者，首先应该是充分评估、缜密思考，然后根据患者的具体情况选用性价比最高的治疗手段，该做阴式的就做阴式，该做腔镜的就做腔镜，该开腹的就开腹，一切以患者的利益出发，这才是一个医师追求的最高境界，绝不能为了盲目追求微创率而滥用微创，好比一个只会用锤子的工匠，不管见到什么材料只管抡锤往下砸，这样做只会给患者带来重创，甚至危及生命。我认为，真正的微创概念，绝不仅仅是指一种手术方式或手术技能，而应该是一种理念，即在以患者为本的理念指导下，知己知彼，选用合适的手术方式、应用合适的手术技能，以最小的创伤方式换取患者最大的利益，最大程度的解除患者的痛苦，这才应该叫微创。

二、微创技术在妇科肿瘤治疗中的应用进展

1.妇科恶性肿瘤的腹腔镜治疗进展。早期子宫内膜癌的分期手术和宫颈癌的根治手术均可在腹腔镜下进行，其手术范围及手术预后与开腹手术无显著差别。即使是Ⅲ期子宫内膜癌也可在腹腔镜下进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检以利于手术病理分期，决定下一步治疗的选择。腹腔镜下宫颈广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术是保留生育功能的安全有效手术方式。腹腔镜下卵巢癌的全面分期手术是难度较大的手术，也是备受争议的手术。最新研究表明，对于早期、低危或低度恶性的卵巢癌患者腹腔镜下手术的5 年存活率与开放式手术相似。为未来腹腔镜卵巢癌手术奠定了理论基础，也为多年来卵巢癌不适合腹腔镜手术的争论提出了挑战。关于恶性肿瘤腹腔镜手术彻底性问题，一直是妇科肿瘤学专家们关注的焦点。目前腹腔镜下的肿瘤手术范围和评估措施依然采用与开腹手术相同的标准，而腹腔镜本身具备开腹手术无法相比的优势：（1）视野具有放大作用和良好的光线，位于盆腔深部比较“隐蔽”之处解剖可以清晰展现，提高了操作的准确性；（2）腹腔镜下手术采用超声刀切割组织，无需留下结扎的组织而切除组织更彻底，止血效果更好。但由于腹腔镜下手术较多地使用能量器械，烧灼组织而误伤输尿管和肠管的较开腹手术多，但随着手术熟练程度的增加，这种并发症也在逐渐减少。

2.宫腔镜在妇科肿瘤治疗中的应用进展。一是宫腔镜治疗子宫肌瘤的应用进展：宫腔镜下子宫肌瘤电切术是处理黏膜下子宫肌瘤的首先方式，是有生育要求或保留子宫患者的最佳选择。术中超声监测是防止子宫穿孔的最好方法。子宫肌瘤电切术最常见的并发症是TURP 综合征，使用等离子双极电切镜利用电极周围生理盐水介导回路产生等离子，实现切割效应，由于使用生理盐水作为膨宫介质，减少了低钠血症的发生。二是宫腔镜诊治子宫恶性肿瘤的进展：宫腔镜检查加子宫内膜活检在诊断子宫内膜病变中起着重要作用。宫腔镜检查获取的标本诊断子宫内膜癌较超声加诊刮方法更加可靠。但其敏感性仅为80%，说明仅凭子宫内膜的形态学变化不足以作出诊断。子宫内膜窄带成像（NBI）技术弥补了普通宫腔镜检查无法看到微血管结构的不足，NBI 是利用氙气光源产生波长在可见光谱中的蓝光成像，可以清楚看到微血管的结构，帮助医师识别伴有密集和不规则的微血管的可疑部位，以早期探查子宫内膜病变，增加镜下识别子宫内膜癌和子宫内膜增生的准确性。

3.举例说明。患者女性，近日主因子宫内膜息肉切除术后3年出现上腹胀满、进食减少、呼吸困难、脉氧降低等症状就诊。患者3 年前因绝经后子宫出血行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术并经病理证实，术后9 个月再次子宫大出血，超声提示子宫黏膜下肌瘤，再次宫腔镜下行黏膜下肌瘤电切术，但术后病理为低度恶性的子宫内膜间质肉瘤，免疫组化提示ER++、PR++，Ki67 ＜ 5 %。因该肿瘤为女性激素相关肿瘤，诊治指南要求行全子宫+ 双附件切除术，遂于术后1 年至第二家医院行腹腔镜下全子宫+ 双附件切除术，术后检验切除之子宫、卵巢均无肿瘤。至此治疗似乎结束，临床最后诊断为Ⅰ期LGESS。患者术后例行体检时CT发现全腹腔多个大小不等的实性包块，于首次手术后2 年至第三家医院妇瘤科行开腹手术，术中自大网膜、肠系膜、肠间隙、结肠侧沟、肝脾窝等处切除多枚肿瘤，但均无相关脏器浸润累及，同时切除肿大的腹主动脉旁淋巴结1 枚，手术顺利，术后病理仍为LGESS，ER+、PR+，Ki 67 约1 %，淋巴结1/1 阳性，术后仍未补充治疗，9 个月后腹腔内再发多个包块，期间自行口服中药。此次入院检查发现腹腔内左上腹处包块已接近20 cm，同时出现左胸腔约12cm 的实性肿瘤伴左侧大量胸水、左肺不张、纵隔向右移动。立即行左胸腔闭式引流并送胸水化验，未见肿瘤细胞，现仍在治疗中。将这个病例呈现给大家，初看起来可能并未觉得有何不妥，很多人都会觉得这是患者本身恶性肿瘤扩散到了晚期所致。但仔细分析一下，我认为患者目前的状况与之前的两次微创手术不无关系。先来剖析一下宫腔镜手术。该患者为绝经后发病，众所周知，绝经后体内雌激素水平降低，子宫肌瘤通常不在此阶段生长，一旦生长，则应高度怀疑有恶变可能，此时在未得到肿物病理的情况下断然实施肿瘤宫腔镜电切术，即便是低度恶性肿瘤，也极有可能在强大的液体膨宫压力下，出现早期恶性肿瘤组织经输卵管的腹腔播散、经手术创面的血路及淋巴路的转移。该患者1 年后切除的腹腔内多个隐蔽部位的非浸润性肿瘤就证实了肿瘤极有可能是经输卵管播散种植至腹腔这一观点，同时1/1的腹主动脉旁淋巴结阳性及2013 年出现的胸腔转移，也说明经淋巴路转移的可能性存在。