椎管内麻醉的常见问题
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椎管内麻醉 的常见问题
副标题
前言
▪ 腰硬联合麻醉是现今手术中最常用的区域阻滞麻醉，俗称“半麻”。 其起效迅速，作用完善，可操控性强，术后恢复快，被广泛应用 于下腹部、会阴部及下肢手术。
步骤
1. 硬膜外腔穿刺，其成功标志是硬膜外针负压的出现； 2. 蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液顺畅地流出、回抽无血为成功标志； 3. 硬膜外管的置入，以软管置入无阻力、回抽无血说明成功。 ▪ 这三步任何一步的失败都意味着腰硬联合麻醉的失败。如达不到
▪ 一开始有液体流出，但流着流着就停了。遇到这种情况就需要重 新硬膜外穿刺了。有以下可能的原因：
①打偏了； ②患者颅内压偏低；
置入后没脑脊液
③腰麻针斜面贴于神经根。这种情况还可以稍微补救：嘱患者低头 增加颅内压、将腰麻针斜面朝向脊髓侧、调整腰麻针的深度，使脑 脊液顺畅流出。当然，如果还是流出不畅不要勉强注腰麻药，换间 隙重新穿过吧。
注意要点
6. 别硬着头皮死撑 ▪ 遇到患者痛觉敏感体动依从性差、患者脊柱畸形、肢体创伤无法
配合摆体位、椎孔小韧带钙化严重的，不要勉强，及时求助上级 医生。
谢谢观看
置入困难、回抽见血
▪ 置入困难时： ①可以先上下轻轻摇动硬外针以调整斜面方向，尝试置管； ②仍置不入则接注射器稍退针测负压调整硬外针的深浅，一般都可 பைடு நூலகம்成功置入硬外管。
置入困难、回抽见血
▪ 回抽见血是不是意味着所有的操作都作废？分情况考虑： ①如回抽出的只是带了点粉红色，说明破损的只是小静脉，注意监 护患者情况控制局麻药剂量也并无大碍。 ②再比方说，术程较短的手术如TURP、剖宫产这种一小时内就能 完成的手术，单纯腰麻也就足够了。剖宫产术后改静脉镇痛。
注意要点
1. 确保正中入路 这是重中之重。定位与穿刺路径的准确，是整个流程顺利的基本保证，不管是硬膜外 穿、腰穿、还是置管、避免出血都将受益。 2. 熟知腰硬不顺时的处理措施 最常见的情况和应对措施请看上文。 3. 整个操作过程要注意确保硬外针位置的固 穿不中、穿出少量血、置不入管那都不是什么大事，你要手一抖把患者蛛网膜给打穿 了，那可是会影响术后的。
以上三步，则需考虑单纯腰麻、单纯连续硬外麻醉，换间隙重新 穿刺，必要时甚至改用全麻。
避免“抵到骨头”
▪ 首先是确保正中入路。一般我们都是选择L2-3或L3-4穿刺，以髂后上棘水 平线与后正中线为交点，向上触摸到一个软的间隙即为L3-4。然后垂直 于患者背部入针。有以下几项需要注意：
①后正中线的确定 ▪ 由于一些患者赘肉过多，间隙并不好确定，这时准确判断后正中线就格
外重要。判断的小技巧有：通过拇指按压棘突，选取两棘突中点作一垂 直线，通过食指和中指用力沿脊柱滑行，两指中间线即后正中线。
避免“抵到骨头”
②入针路径 ▪ 注意是垂直于患者背部，不是平行于地面入路。这时要格外注意
患者的体位，有些患者侧卧时是偏向前的，所以相应的入针时针 尾应向上翘。
避免“抵到骨头”
织损伤。熟练者可以使用旁正中入路，避开钙化韧带。
避免“抵到骨头”
⑤腰硬包里的局麻针头一般长4公分，尽量 用它来探路，以避开骨质
判断硬膜外针入韧带
①结构好的患者，硬外针入韧带会有明显“ 咔咔咔 ”的声音。 ②入针后松开针，入韧带的针会保持垂直插入，而未入到韧带针尾 则会向下倾斜松弛
置入后没脑脊液
注意要点
4. 记得三次回抽，避免局麻药中毒，全脊麻，保证腰麻效果 第一次是局麻时回抽无血，第二次是打腰麻药时回抽脑脊液顺畅，第三次 是置管后回抽无血无脑脊液; 5. 放宽心态 须知，腰硬麻操作毕竟是盲穿，盲穿就不能百分百避免穿刺失败。再者， 其实即便会失败，那也都有相应的处理措施。调整好自己的心态，操作稳 准柔。
③还记得解剖学中讲的脊柱的解剖特点不？ ▪ 胸椎棘突呈叠瓦状，腰椎棘突近水平状。一般而言，穿刺点与入
针路径正确后垂直入针是可以穿到硬膜外的。偶有抵到骨质，结 合考虑两棘突中点相对锥孔会偏下些，应向头侧调整入路。
避免“抵到骨头”
④存在韧带钙化的情况 ▪ 调整入路时应先退针再行探路，避免同一点上下左右探路造成组
副标题
前言
▪ 腰硬联合麻醉是现今手术中最常用的区域阻滞麻醉，俗称“半麻”。 其起效迅速，作用完善，可操控性强，术后恢复快，被广泛应用 于下腹部、会阴部及下肢手术。
步骤
1. 硬膜外腔穿刺，其成功标志是硬膜外针负压的出现； 2. 蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液顺畅地流出、回抽无血为成功标志； 3. 硬膜外管的置入，以软管置入无阻力、回抽无血说明成功。 ▪ 这三步任何一步的失败都意味着腰硬联合麻醉的失败。如达不到
▪ 一开始有液体流出，但流着流着就停了。遇到这种情况就需要重 新硬膜外穿刺了。有以下可能的原因：
①打偏了； ②患者颅内压偏低；
置入后没脑脊液
③腰麻针斜面贴于神经根。这种情况还可以稍微补救：嘱患者低头 增加颅内压、将腰麻针斜面朝向脊髓侧、调整腰麻针的深度，使脑 脊液顺畅流出。当然，如果还是流出不畅不要勉强注腰麻药，换间 隙重新穿过吧。
注意要点
6. 别硬着头皮死撑 ▪ 遇到患者痛觉敏感体动依从性差、患者脊柱畸形、肢体创伤无法
配合摆体位、椎孔小韧带钙化严重的，不要勉强，及时求助上级 医生。
谢谢观看
置入困难、回抽见血
▪ 置入困难时： ①可以先上下轻轻摇动硬外针以调整斜面方向，尝试置管； ②仍置不入则接注射器稍退针测负压调整硬外针的深浅，一般都可 பைடு நூலகம்成功置入硬外管。
置入困难、回抽见血
▪ 回抽见血是不是意味着所有的操作都作废？分情况考虑： ①如回抽出的只是带了点粉红色，说明破损的只是小静脉，注意监 护患者情况控制局麻药剂量也并无大碍。 ②再比方说，术程较短的手术如TURP、剖宫产这种一小时内就能 完成的手术，单纯腰麻也就足够了。剖宫产术后改静脉镇痛。
注意要点
1. 确保正中入路 这是重中之重。定位与穿刺路径的准确，是整个流程顺利的基本保证，不管是硬膜外 穿、腰穿、还是置管、避免出血都将受益。 2. 熟知腰硬不顺时的处理措施 最常见的情况和应对措施请看上文。 3. 整个操作过程要注意确保硬外针位置的固 穿不中、穿出少量血、置不入管那都不是什么大事，你要手一抖把患者蛛网膜给打穿 了，那可是会影响术后的。
以上三步，则需考虑单纯腰麻、单纯连续硬外麻醉，换间隙重新 穿刺，必要时甚至改用全麻。
避免“抵到骨头”
▪ 首先是确保正中入路。一般我们都是选择L2-3或L3-4穿刺，以髂后上棘水 平线与后正中线为交点，向上触摸到一个软的间隙即为L3-4。然后垂直 于患者背部入针。有以下几项需要注意：
①后正中线的确定 ▪ 由于一些患者赘肉过多，间隙并不好确定，这时准确判断后正中线就格
外重要。判断的小技巧有：通过拇指按压棘突，选取两棘突中点作一垂 直线，通过食指和中指用力沿脊柱滑行，两指中间线即后正中线。
避免“抵到骨头”
②入针路径 ▪ 注意是垂直于患者背部，不是平行于地面入路。这时要格外注意
患者的体位，有些患者侧卧时是偏向前的，所以相应的入针时针 尾应向上翘。
避免“抵到骨头”
织损伤。熟练者可以使用旁正中入路，避开钙化韧带。
避免“抵到骨头”
⑤腰硬包里的局麻针头一般长4公分，尽量 用它来探路，以避开骨质
判断硬膜外针入韧带
①结构好的患者，硬外针入韧带会有明显“ 咔咔咔 ”的声音。 ②入针后松开针，入韧带的针会保持垂直插入，而未入到韧带针尾 则会向下倾斜松弛
置入后没脑脊液
注意要点
4. 记得三次回抽，避免局麻药中毒，全脊麻，保证腰麻效果 第一次是局麻时回抽无血，第二次是打腰麻药时回抽脑脊液顺畅，第三次 是置管后回抽无血无脑脊液; 5. 放宽心态 须知，腰硬麻操作毕竟是盲穿，盲穿就不能百分百避免穿刺失败。再者， 其实即便会失败，那也都有相应的处理措施。调整好自己的心态，操作稳 准柔。
③还记得解剖学中讲的脊柱的解剖特点不？ ▪ 胸椎棘突呈叠瓦状，腰椎棘突近水平状。一般而言，穿刺点与入
针路径正确后垂直入针是可以穿到硬膜外的。偶有抵到骨质，结 合考虑两棘突中点相对锥孔会偏下些，应向头侧调整入路。
避免“抵到骨头”
④存在韧带钙化的情况 ▪ 调整入路时应先退针再行探路，避免同一点上下左右探路造成组