重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号:

备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保

险经办机构。

2•急、危、重病时，5个工作日内补办此表

重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）

工作单位：编号:

备注：1 .此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况

下需使用超“三个目录”标准的项目。

2 .门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。

3•此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。

重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）

编号:

备注：1.工伤职工一次性住院医疗（康复）费超过2万元和住院时间每超过60天时，医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。

2. 工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。

3. 工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职

业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。

4. 实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该表报经办

机构审批，审批后费用据实报销。

5•该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案

重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）

工作单位：编号:

备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。

2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况

3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤

保险管理中心各一份。

重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）

备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。

2. 工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的由用人单位或工

伤职工及家属填写后参保地工伤保险经办机构审批。

重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）

配置机构名称（盖章）：工伤险配字（2011 ）号

备注：1、该表由协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构填写。

2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用

清单上的辅助器具确认意见。

重庆市工伤职工康复治疗申请表（表七）

单位名称：编号:

备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写

2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。

3、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况

4、此表一式三份，协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份。

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八）

单位名称（盖章）编号:

备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。

2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结

的时间等内容。

重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（）季报表（表九）

填表说

明：1该表由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构。

2、累计数为年初至本季度末的总数

重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表十）

经办机构（章）:分管领导:部门负责人:审核人:送审人:

重庆市工伤保险劳动能力鉴定（确认）、鉴定检查费审核结算表（表^一）

送审单位（盖送审时间年月单位：

填表说明：此表由劳动能力鉴定机构、协议医疗机构或参保单位汇总填写一式两份，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构（章）:分管领

导：

部门负责人审核人送审

人：

重庆市工伤待遇报销发票粘贴单（表十二）

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附表

协议医疗机构药品及目录外医疗费比例协议指标

注：协议医疗机构违反以上指标的，药品费比例按每超过1个百分点扣除保证金的5%;目录外医疗费（超目录和价格标准而未进行审批或审批未通过的）比例按每超过1个

百分点扣除保证金的3%。