(完整版)微创颅内血肿清除术
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微创颅内血肿清除术ppt课件
②维持生命体征稳定： 监护患者意识、瞳孔、脉搏、 呼吸、血压、体温、尿量，及时 发现异常变化，尽早处理。 ③维持水、电解质平衡： 液体平衡：尿量＋500ml， 体温升1℃+300ml,电解质、酸碱 平衡失调，及时纠正。
④脱水剂使用： 指征：病情严重或有一侧瞳孔散大。 首次清除血肿不满意 颅内压过高或CT示脑水肿明显 CT示中线移位，环池结构不清 方法：20%甘露醇液125m，Bid、ivgtt, 或与速尿（甘油果糖）交替使用，5-7d, 建议：除占位效应明显，病情危重外， 6h内，酌情慎用高渗脱水剂，以减少继 续出血的危险。
缺点： 1、不是直视手术 2、血肿清除欠完全。 应用范围Байду номын сангаас 高血压性脑出血、外伤性颅 内血肿（硬外、硬下）、脑室、 小脑、丘脑出血等。
三、颅内血肿微创清除技术的临床应用。
• • • • • • • • • • • • 1、治疗原则： 2、急诊处理要点： 3、适应证： 4、禁忌证： 5、手术时机： 6、术前准备： 7、手术方案选择： 8、手术操作方法 9、常见血肿治疗要点 10、术后处理： 11、再出血处理： 12、预后分析：
4、适应证广： 微创除多脏器功能衰竭、 脑干衰竭外，均可实施，广州177医院做97 岁，30天婴儿均成功。 5、费用低： 2000.7全国24省、144家医 院统计结果：微创一次费用3500元左右。 其它6800元左右。 6、安全快捷： 微创，因此对脑组织损作 小，避免了开颅创伤大的危险，其次应用冲 洗，液化，引流，不易造成再出血，加重病 情，手术非常安全。手术时间仅需20-40分 钟即可完成。
94年，北京朝阳医院贾保祥教授完 成了“颅内血肿微创清除技术”的研究。 于1997年5月在全国推广，2000年被卫 生部定为“十年百项”计划项目，得到 了全国认可。该技术使用特制穿刺针具， 直径3.0mm，具有正压粉碎技术，结合 血肿液化技术，使血肿排出体外。 优点：创伤小、操作简便、适应症广、 生存率高。 缺点：不能直视。
颅内血肿微创清除技术-精选文档
《血肿量的计算》
颅内血肿体积
=（长经×宽径×层面数） ×π/6。 公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层 面长与宽，均以为cm单位，层面数为片中 含血肿的层面，π为园周率（3.14）。
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《血肿穿刺平面（N）的选择》
原则上选择既是血肿的最大CT
层面，又是血肿中心的层面作 为穿刺平面N。
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（二） CT片定位法
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（1）.确定CT扫描基线
（2）.确定血肿穿刺平面
（3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层
图上确定头表穿刺点（G）
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（5）在患者头表确定头表穿刺点 按以下三步进行： a.在头表划出正中矢状线，在前额部正 中 矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P （此点与CT片中P点同位）； b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层 面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放 在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在 最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿 刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点 相当于CT片上O点；
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（一） CT引导、标志物定位法
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该方法是在CT扫描的同时，按照三维立 体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准 确的定位。其原理是通过CT扫描的层面 图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确 立穿刺针在水平（三维中的水平面）面 上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后， 通过移动头表标志物摆放的前后方位， 来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点 和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最 大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前 后方位上位置；
颅内血肿微创清除技术 PPT资料共36页
分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、 铺巾、局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺 点G钻透头皮直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上 下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记 线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿 刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后 方向，让针尖直指穿刺靶点H，此时把持好电 钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜， 穿刺血肿。
颅内血肿微创清除技术
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颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的
准确定位，定位方法也是微创术的难点，
总结近八年来广大医务人员应用较广，穿
刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：
A. CT引导、标志物定位法；B. CT片定位法；
C. 二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，
做到一针见血，积大家的临床经验，我们
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（二） CT片定位法
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（1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层
图上确定头表穿刺点（G）
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（5）在患者头表确定头表穿刺点
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（三）两点定位法
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两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、 枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理
专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，
血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定 位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺 描准点L）引一条直线，要求GL线直接通 过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线 的原理，具体操作如下：
颅内血肿微创清除技术
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颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的
准确定位，定位方法也是微创术的难点，
总结近八年来广大医务人员应用较广，穿
刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：
A. CT引导、标志物定位法；B. CT片定位法；
C. 二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，
做到一针见血，积大家的临床经验，我们
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（二） CT片定位法
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（1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层
图上确定头表穿刺点（G）
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（5）在患者头表确定头表穿刺点
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（三）两点定位法
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两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、 枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理
专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，
血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定 位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺 描准点L）引一条直线，要求GL线直接通 过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线 的原理，具体操作如下：
手术讲解模板：颅内血肿内镜清除术
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤： 10.2 2.切开硬脑膜
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤： 颅骨钻开直径1cm后，“十”字切开硬脑 膜。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤： 10.3 3.清除血肿
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤：
将6～8mm直径的硬内镜导入脑内血肿中心， 通过内镜工作道抽吸血肿并电凝止血，一 般去除血肿量70%～80%即可达到较好减压。 对于慢性硬脑膜下血肿，内镜可打通分隔， 有利于血肿充分引流。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
概述：
开颅手术、立体定向血肿排空更有优越性。 Nishihara等（2000）应用透明内镜清除 脑内血肿，术中不仅可以看清血肿的分布， 而且可以看清与脑组织分界，清除血肿达 86%～100%，值得参考。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 颅内血肿内镜清除术适用于：
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 1.脑实质内血肿（包括基底节血肿、皮质 下血肿、小脑血肿等）。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 2.脑室内血肿。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 3.内科治疗过程中，病情继续加重，应争 取在超早期（发病后7h内）清除血肿。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术禁忌： 1.脑疝晚期，濒死病人。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
注意事项： 2.神经内镜清除血肿占总量2/3为宜，不 应过分强调全清除，以防再出血和增加脑 损伤。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
术后处理：
1.术后有条件时，应进行术后监护，严密 观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼 吸和体温变化，根据病情需要每15min～ 1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐 步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒 或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并 发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫 描，一旦证实，应及
微创颅内血肿清除术讲解课件
（二）相对禁忌证 严重糖尿病患者 病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者 脑血管淀粉样变者 散在多发血肿
微创颅内穿刺技术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不足2小时者易发生再出血。
微创颅内穿刺技术
四、术前准备 一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。 控制血压在150/90mmly左右。 确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 烦躁患者需给予镇静治疗。 器械准备：电动钻，穿刺针具一套。 药品准备。
血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法排出。 血肿紧密固态部分的处理：用3~5ml血肿液化剂注入管内，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。 4）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管。
微创颅内穿刺技术
二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。
微创颅内穿刺技术
2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作3~4个周期处理。第二个24小时酌情使用2~3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3~5天内根据病情拔管，原则上保留针时间不超过6天。 冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5~1ml负压之内，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。
微创颅内穿刺技术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不足2小时者易发生再出血。
微创颅内穿刺技术
四、术前准备 一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。 控制血压在150/90mmly左右。 确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 烦躁患者需给予镇静治疗。 器械准备：电动钻，穿刺针具一套。 药品准备。
血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法排出。 血肿紧密固态部分的处理：用3~5ml血肿液化剂注入管内，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。 4）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管。
微创颅内穿刺技术
二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。
微创颅内穿刺技术
2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作3~4个周期处理。第二个24小时酌情使用2~3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3~5天内根据病情拔管，原则上保留针时间不超过6天。 冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5~1ml负压之内，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。
颅内血肿清除术
颅内血肿清除术
目录
Contents
• 颅内血肿清除术概述 • 手术步骤 • 手术效果与风险 • 颅内血肿清除术与其他治疗方式的
比较 • 颅内血肿清除术的未来发展与研究
方向
01 颅内血肿清除术概述
定义与特点
定义
颅内血肿清除术是一种用于治疗颅内 血肿的手术方法，通过手术将颅内血 肿进行清除，以解除血肿对脑组织的 压迫，恢复颅内正常生理环境。
颅内血肿清除术是一种有效的治 疗颅内血肿的方法，能够迅速降 低颅内压，缓解症状，改善患者
预后。
手术效果与血肿大小、位置、手 术时机等因素有关，一般来说， 早期手术有利于提高治疗效果。
手术效果还与手术技术、医生经 验等因素有关，选择经验丰富的 医生进行手术能够提高手术效果。
风险与并发症
颅内血肿清除术存在一定的风险和并发症，如术中出血、感染、脑组织损伤等。
术后需保持呼吸道通畅，防止肺部感 染，同时注意控制颅内压、调整水电 解质平衡等。
术后护理和康复需在医生的指导下进 行，患者应积极配合，以获得最佳的 治疗效果。
04
颅内血肿清除术与其他治疗方 式的比较
开颅手术与微创手术的比较
手术创伤
手术效果
开颅手术通常需要在头皮上切口较大， 对头骨进行钻孔或打开，而微创手术 则通过小切口或穿刺进行，创伤较小。
新材料的应用
可降解材料
研究开发可降解材料用于颅内血 肿清除术，降低材料对身体的排
异反应。
高分子材料
利用高分子材料制作止血剂、引 流管等辅助器械，提高手术效果。
生物材料
探索生物材料在颅内血肿清除术 中的应用，如利用干细胞和生长
因子促进脑组织修复。
个体化治疗的研究
基因检测与手术方案制定
目录
Contents
• 颅内血肿清除术概述 • 手术步骤 • 手术效果与风险 • 颅内血肿清除术与其他治疗方式的
比较 • 颅内血肿清除术的未来发展与研究
方向
01 颅内血肿清除术概述
定义与特点
定义
颅内血肿清除术是一种用于治疗颅内 血肿的手术方法，通过手术将颅内血 肿进行清除，以解除血肿对脑组织的 压迫，恢复颅内正常生理环境。
颅内血肿清除术是一种有效的治 疗颅内血肿的方法，能够迅速降 低颅内压，缓解症状，改善患者
预后。
手术效果与血肿大小、位置、手 术时机等因素有关，一般来说， 早期手术有利于提高治疗效果。
手术效果还与手术技术、医生经 验等因素有关，选择经验丰富的 医生进行手术能够提高手术效果。
风险与并发症
颅内血肿清除术存在一定的风险和并发症，如术中出血、感染、脑组织损伤等。
术后需保持呼吸道通畅，防止肺部感 染，同时注意控制颅内压、调整水电 解质平衡等。
术后护理和康复需在医生的指导下进 行，患者应积极配合，以获得最佳的 治疗效果。
04
颅内血肿清除术与其他治疗方 式的比较
开颅手术与微创手术的比较
手术创伤
手术效果
开颅手术通常需要在头皮上切口较大， 对头骨进行钻孔或打开，而微创手术 则通过小切口或穿刺进行，创伤较小。
新材料的应用
可降解材料
研究开发可降解材料用于颅内血 肿清除术，降低材料对身体的排
异反应。
高分子材料
利用高分子材料制作止血剂、引 流管等辅助器械，提高手术效果。
生物材料
探索生物材料在颅内血肿清除术 中的应用，如利用干细胞和生长
因子促进脑组织修复。
个体化治疗的研究
基因检测与手术方案制定
颅内血肿清除术
颅内血肿清除术相关解剖知识：额叶、顶叶、颞叶、枕叶。
麻醉方式：全身麻醉药。
手术体位：根据手术部位，采用合适的体位。
手术切口：选择血肿距表面最近避开重要的骨瓣开颅。
用物准备：小小手术包，脑外科包，手术衣，布类，大腹单，双极电凝，颅骨钻，一次性用物：吸引管、窥镜辅助套、10ML注射器2具、50ML空针1具、头皮夹、脑棉片、止血海绵、骨蜡、引流管、脑外科贴膜、21#、11#刀片、缝线。
手术步骤及护理操作配合：一．手术视野皮肤消毒：碘酒、酒精。
铺单：对折中单1张铺于头、颈下方。
治疗巾3张，用4张小贴膜粘贴。
递中单1/3折叠覆盖托盘，斜铺中单2张，中单1张围头及托盘，铺中单覆盖肢体，铺大单。
贴脑外科贴膜，做一器械布袋。
二．切开头皮及皮瓣新：21#刀切开头皮及帽状腱膜。
头皮夹止血、电凝止血。
翻转皮瓣，头皮拉钩牵开固定在托盘上。
皮瓣用盐水纱布块覆盖。
三．剥离骨膜，递颅骨钻钻孔。
50ML注射器冷却热量。
递线据导板和线据锯开颅骨，咬骨钳咬平骨缘，骨蜡止血。
四．切开因硬脑膜：11#刀切开，脑膜镊，脑膜剪切开。
如脑膜外或脑膜下有血肿应先清除。
五．清除颅内血肿：递双极电凝切开2—3CM的脑皮质，递脑压板和吸引器，向脑深部分离直达血肿颅腔内，清除血肿。
双极电凝止血、小脑棉片止血、止血海绵。
六．冲洗伤口，放置引流管，递双氧水（双氧水海绵）和生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
6×17圆针1#线缝硬膜边缘在颞肌上，放置12#或14#红尿管或专用引流管，角针固定。
七．缝合切口：清点脑棉、纱块、器械。
9×17圆针4#线缝合帽状腱膜及皮下，9×28角针4#线缝头皮。
敷料覆盖切口，绑带包扎。
器械护士配合重点：动作迅速，双极电凝用湿纱布擦洗，脑棉片数目。
巡回护士护理重点：双耳塞棉球，颅骨钻使用，双极电凝使用频率，肾水准备（视情况）。
颅内血肿的微创手术治疗
穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案，适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行，局麻手术，快速，脑损伤 小，可迅速降低颅内压，结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 ：右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大，病情危重，合并有脑疝或急性颅高压危象； 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者； 具有明确的脑血管器质性病因，如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
典型病例4：右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式：右侧顶部微创穿刺引流术
• 血肿量：大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识：嗜睡，昏睡， • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分：>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移：<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）禁忌症
• 1 超早期（ <6H）不主张手术； • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
术后第一天
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
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微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血原因及处理
（二）处理
小量鲜血只需快速控制性降低血压，普 通降至100/70mmHG,配制冰盐水 200ml+正肾2mg+凝血酶4000万单位冲 洗液，每次2-3ml，重复冲洗至冲洗液变淡、 变浅。
大量出血难以控制时，需马上备血，做 开颅手术准备，向家眷再次交代病情。
抽吸量不超出总量2/3，若吸出脑组织及鲜血应停顿抽吸，亲密注意引 流量、颜色、改变等。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
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微创颅内穿刺技术常规
七、冲洗与注药
检验侧管证实无活动出血后，可用冲洗 液或生理盐水等量冲洗。注意：入量等于或 小于出量。冲剂量多为2-4ml，不要超出 5ml，酌情决定冲洗次数。然后用2-4ml生 理盐水加尿激酶2-3万单位从侧管注入，闭 管4小时。日后每日2-3次，穿刺清除技术mpst
第12页
微创颅内穿刺技术常规
九、拔管指征 1. 术后患者意识好转，症状减轻。 2. 引流液变淡、变浅。 3. 术后CT复查血肿基础吸收。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
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微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血原因及处理 （一）原因 1. 病人血压过高，未能得到及时有效控制。 2. 穿刺位置欠准确，累及血肿边缘。 3. 穿刺过猛、过深，未避开主要血管。 4. 过分抽吸，不恰当冲洗。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
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微创颅内穿刺技术常规
八、术后管理
术后常规综合施治，3日内复查CT。若 病情稳定，早期复查CT，深入了解血肿残 留量及穿刺针位置，可做适当调整，必要时 可行第二枚穿刺针穿刺。每日2-3次尿激酶 溶解直至血肿去除。拔针后，创口可菱形切 除缝合，7天拆线，拔针后酌情腰椎穿刺， 深入了解颅内压及适当放液常规送检（生化 和培养）
微创颅内血肿清除术及其护理措施
１ 临床 资料
１ １ 一般资料 ． 本组 ９ ６例 ， ６ 男 ０例 ， ３ 女 ６例 ； 年龄 ３ ８～
７ ９岁 ， 均 ５ 。 临床 和 影 像 学 诊 断 均 为 高 血 压 脑 出 血 。 平 ５岁 人 院 时有 不 同程 度 意 识 障 碍 ８ ０例 ； 同程 度 偏 瘫 ７ 不 ２例 ； 失 语４ ４例 ， 痛 、 心 、 吐 ５ 头 恶 呕 ２例 。 头 颅 Ｃ Ｔ检 查 示 出 血 部
（） ２ 穿孔 ： 术后如进 食 出现呛 咳 、 烈胸 痛 ， 剧 应考 虑食 管穿 孔或食 管一支气 管瘘 ， 立 即报告 医生 。（ ） 吸系统 感 应 ３呼
染： 由于食 管反 流 ， 易 误 吸 ， 生 吸 人 性 肺 炎 ， 有 胃 、 容 发 对 食 管 反 流 的 患 者要 注 意 观察 进 食 情 况 ， 导 正 确进 食 方 法 ， 指 避
社 ． ０ ２． １ ． ２ ０ １ ５
２ ５ 健康 教育 （ ） ． １ 金属 支架置 入是 近年来 治疗 食 管癌
微 创颅 内血 肿 清除 术 及 其 护理 措 施
马 春 荣
微创 颅 内血 肿 清 除 术 是 采 用 配 套 专 科 器 械 立 体 定 向清
般 首 次 抽 吸 ５ ％ 。 之 后 ， 入 针 形 血 肿 粉 碎 器 ， 生 理 盐 ０ 插 用 水 反 复 冲 洗 残 余 的 液 态 血 肿 和 半 固 态 血 肿 ， 遇 有 新 鲜 出 如
穿 刺 针 ， 电钻 带 动 下 钻 透 头 皮 、 骨 和 硬 脑 膜 后 ， 掉 电 在 颅 去
２ 护 理措 施 及 分 析讨 论
２ １ 心理护理 ． 患者 神志 清醒或 由昏迷转为清醒后 ， 因 多
偏瘫 、 失语或经济困难 而常处 于急躁 、 恐惧 、 忧虑 、 观等心 悲
颅内血肿微创清除术讲稿课件
4、血液凝固 遇到该情况使用粉碎针注入尿激酶、肝素 钠液化
5、血块机化 术前评估
• 就病例3而言，我们常规用的肝素钠、尿激酶效果欠佳，第 5天仅引流出少量淡黄色液体，复查CT血肿变化不大。
• 这一看似简单的病例却引发我们深思：
•
1、回顾患者第一张CT是否有明确的手术指针，但仔
细看不难看出当时部分血肿机化，推测出血时间较长，但
2、外伤性颅内血肿：
1）硬膜下、硬膜外血肿（幕上≥30ml，幕下≥10ml）， 病情稳定，短时间不至于出现脑疝
2）亚急性、慢性硬膜下血肿 3）脑内血肿参照脑出血 4）颅脑损伤并发脑疝发生和阻塞性脑积水者
禁忌症：
1、脑干功能衰竭：比如双瞳孔散大＞2h，单瞳孔散大＞6h 2、凝血功能障碍：出血倾向者（如血友病） 3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 4、出血时间＜2h 5、病人家属不同意手术 6、局部头皮严重感染 7、全身体严重并发症且难以治愈 8、散在多发血肿 9、脑血管淀粉样变性
病例分享
病例4 患者，女，84岁， 因“头晕头痛伴四肢无力、 行走不稳8天”入院。入 院时意识模糊，言语略 含糊，双上肢肌力4级， 双下肢肌力3级，步态不 稳。
• 入院第2天行微创术， 无液体引出 ！！！
※复查CT位置良好！ WHY？
病例分享
“简单”病例，引发我们深入思考： 慢性硬膜下血肿微创治疗的适应症？ 术前如何进行充分评估？
至今，我院成功救治的患者年龄最大者93岁。
微创清除术技术流程
手术 时机
术前 准备
病例 选择
拔管
高血压脑出血 硬膜下、硬膜
外出血
穿刺 引流
CT引导 下定位
麻醉 方式
病例选择：即适应症和禁忌症
5、血块机化 术前评估
• 就病例3而言，我们常规用的肝素钠、尿激酶效果欠佳，第 5天仅引流出少量淡黄色液体，复查CT血肿变化不大。
• 这一看似简单的病例却引发我们深思：
•
1、回顾患者第一张CT是否有明确的手术指针，但仔
细看不难看出当时部分血肿机化，推测出血时间较长，但
2、外伤性颅内血肿：
1）硬膜下、硬膜外血肿（幕上≥30ml，幕下≥10ml）， 病情稳定，短时间不至于出现脑疝
2）亚急性、慢性硬膜下血肿 3）脑内血肿参照脑出血 4）颅脑损伤并发脑疝发生和阻塞性脑积水者
禁忌症：
1、脑干功能衰竭：比如双瞳孔散大＞2h，单瞳孔散大＞6h 2、凝血功能障碍：出血倾向者（如血友病） 3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 4、出血时间＜2h 5、病人家属不同意手术 6、局部头皮严重感染 7、全身体严重并发症且难以治愈 8、散在多发血肿 9、脑血管淀粉样变性
病例分享
病例4 患者，女，84岁， 因“头晕头痛伴四肢无力、 行走不稳8天”入院。入 院时意识模糊，言语略 含糊，双上肢肌力4级， 双下肢肌力3级，步态不 稳。
• 入院第2天行微创术， 无液体引出 ！！！
※复查CT位置良好！ WHY？
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“简单”病例，引发我们深入思考： 慢性硬膜下血肿微创治疗的适应症？ 术前如何进行充分评估？
至今，我院成功救治的患者年龄最大者93岁。
微创清除术技术流程
手术 时机
术前 准备
病例 选择
拔管
高血压脑出血 硬膜下、硬膜
外出血
穿刺 引流
CT引导 下定位
麻醉 方式
病例选择：即适应症和禁忌症
手术讲解模板：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤： 1.皮瓣的大小依血肿大小而定，切口形状 按一般开颅的原则，基底部要够宽，保证 有充足的血运供应（图4.2.1.3-8）。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
2.按常规行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣开颅。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
3.清除血肿和彻底止血。翻开骨瓣见到血 肿后，用剥离子或脑压板轻轻将血肿由硬 脑膜上游离下来，亦可用吸引器将其吸除 （图4.2.1.3-9）。遇有活动出血，应仔 细寻找损伤的血管，将其电凝或用丝线贯 穿结扎。走行于骨管内的脑膜中动脉破裂 时，可采用骨蜡或小棉球填塞的方法处理。 上矢状窦或横窦的
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
.3-12）。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
5.硬脑膜外置引术
注意事项： 1.在清除血肿过程中，如残留薄层血块与 硬脑膜紧密粘连，且无活动性出血时，不 必勉强剥离，以免发生新的出血。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
注意事项：
2.血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高， 下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能仍有血肿， 应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿， 则按硬脑膜下血肿继续处理。如未见硬脑 膜下有血肿并排除邻近部位的脑内血肿时， 提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复 查或钻孔探查，以免将血肿遗漏。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
术后处理： 2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又 不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低 温疗法。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
术后处理： 3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU 病房，进行全面监护。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
并发症： 除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤 应注意：
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
2.按常规行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣开颅。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
3.清除血肿和彻底止血。翻开骨瓣见到血 肿后，用剥离子或脑压板轻轻将血肿由硬 脑膜上游离下来，亦可用吸引器将其吸除 （图4.2.1.3-9）。遇有活动出血，应仔 细寻找损伤的血管，将其电凝或用丝线贯 穿结扎。走行于骨管内的脑膜中动脉破裂 时，可采用骨蜡或小棉球填塞的方法处理。 上矢状窦或横窦的
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
.3-12）。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术步骤：
5.硬脑膜外置引术
注意事项： 1.在清除血肿过程中，如残留薄层血块与 硬脑膜紧密粘连，且无活动性出血时，不 必勉强剥离，以免发生新的出血。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
注意事项：
2.血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高， 下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能仍有血肿， 应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿， 则按硬脑膜下血肿继续处理。如未见硬脑 膜下有血肿并排除邻近部位的脑内血肿时， 提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复 查或钻孔探查，以免将血肿遗漏。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
术后处理： 2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又 不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低 温疗法。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
术后处理： 3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU 病房，进行全面监护。
手术资料：颅内硬膜外血肿清除术
并发症： 除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤 应注意：
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微创颅内血肿清除手术操作
颅内血肿穿刺操作
颅内血肿抽吸冲洗
微创颅内血肿清除手术操作
术后行血肿外引流 一般行低位引流，如血
肿腔和脑室相通，根据 情况行等压或低压引流 血肿腔内可注入尿激酶2 －4万单位，4小时后开 放引流 术中活动出血以凝血酶 或肾上腺素盐水冲洗， 开放引流
微创颅内血肿穿刺针拔出
Ⅲ级患者已有瞳孔不等大者，应及时手术 外侧型血肿和小脑出血者，应及时争取手术
Ⅳ级者，特别是发病短时间内即出现脑疝者，手 术治疗宜慎重
根据血肿量来确定手术适应症：
幕上出血超过30毫升，应手术治疗 幕下出血超过10毫升，应手术治疗 各部位出血破入脑室，引起脑室扩大，根
据情况行脑室及血肿穿刺治疗
典型病例
典型病例
幕上微创血肿清除术定位
根据头颅CT影像找到基层 测量血肿最大层面的位置 标记血肿穿刺进针点
基层
血肿最大 层面
幕上微创血肿清除术定位
于血肿最大层面 测量血肿穿刺点
幕上微创血肿清除术定位
标记法测 量微创血 肿穿刺点
头颅体表 标志参照 法定位
微创血肿清除术手术器械
微创颅内血肿清除手术操作
高血压脑出血手术禁忌症
患者多脏器功能衰竭，或已处于脑死亡 状态者
怀疑有动脉瘤或脑血管畸形者 长期服用抗凝药物或有严重凝血机制障
碍者 心、肺功能衰竭，可能在手术过程中呼
吸、心跳停止者
手术前检查
首先对患者生命体症的评估 神经系统检查，脑出血对神经系统损害
的评估 血常规、心电图、血生化检查、胸部X线 血小板低的患者检查凝血象 术前有病情变化时，复查头颅CT
微创颅内血肿清除技术的探讨
首医附属北京朝阳医院神经外科 李锦平
高血压脑出血的临床分级
Ⅰ级：神志清楚或嗜睡状态，伴有偏轻瘫 Ⅱ 级： 浅昏迷，伴有偏轻瘫 Ⅲ级：中度昏迷，伴有偏瘫，
瞳孔等大或不等大 Ⅳ级：深度昏迷，有去脑强直发作，
双侧瞳孔散大，有生命体征改变
根据高血压脑出血分级规定的 手术适应症
Ⅰ级及Ⅱ级患者，既可内科保守治疗，也可行微 创穿刺治疗或立体定向手术治疗。但病情进行性 加重，应及时复查头颅CT，积极手术
头颅CT证实血肿清除70 ％以上或患者临床症状 好转，血肿占位效应消 失，可拔针
注意无菌操作 将针拔致一半时，再次
消毒，以防逆行感染 伤口缝合一针，无菌敷
料固定
皮层下 出血的 微创穿 刺治疗
典型病例
术前
术后
典型病例
基底节 区脑出 血穿刺 术前术 后
典型病例
高血压脑 出血开颅 术后再发 出血
经皮微创 穿刺治疗 后血肿清 除
典型病例
右侧额 顶脑内 血肿微 创穿刺 术前术 后
该患者经二次手 术治疗
第一次手 术穿刺针
典型病例
左侧基 底节区 脑出血 术前术 后
典型病例
左侧内 囊出血 微创穿 刺术前 术后
典型病例
右侧基底 节区脑出 血破入脑 室
行微创颅 内血肿清 除及左侧 脑室外引 流术
高血压脑室出血的手术适应症
出血位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，有意 识障碍，行单侧脑室外引流术
出血位于丘脑、桥脑、基底节区破入脑室，原 发出血灶占位效应不明显，行单侧脑室外引流 术
出血位于丘脑、基底节区破入脑室，原发出血 灶占位效应明显，行微创血肿清除术结合侧脑 室外引流术
脑室内出血表现为脑室铸形，行双侧脑室外引 流术
手术前准备
头部备皮、留置导尿 吸氧和监护设备 必备的药物：降压药物、止血药物、抗
癫痫药物、脱水药物、抗菌素、抗酸药 定位测量物品 微创手尺 分规 皮尺 直尺 水平仪 标记笔
幕上微创血肿清除术定位
根据头颅CT扫描定位 标记法定位 头颅体表标志参照法定位