护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量与安全管理与持续改进方案

护理质量就是医疗质量的重要组成部分,护理质量直接关系到病人的生命与健康,关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理,不断提高护理服务质量,使病人满意就是护理管理的中心任务。

检查标准1:护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施;②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系;③护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确;④护理管理部门结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制。

考核方法:查阅文件及资料,了解护理管理组织体系情况。

改进措施:在前期工作的基础上,进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程,重新修定标准护理计划,制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习,特别就是核心制度要做到熟练掌握,如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2:护理人力资源管理:①有明确的护士管理规定,有护士的岗位职责、技术能力要求与工作标准;②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求,同工同酬;③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全,病房护士与床位比至少达到4/10,重症监护室护士与床位比达到2、5～3/1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％;④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法:查阅文件及资料,了解护理人力资源管理情况。

改进措施:修订紧急状态下护理人力资源调配制度,以确保等级护理要求与患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2、5～3/1,医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制,逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务与目标,逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划,每月坚持护理讲座1次,坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导与考试,促进护理人员的理论水平与工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划,并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练,科室要拟订“三基”训练计划,每月进行理论与技能考试。做好聘用护士的轮转工作,继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3:护理质量考核标准:有护理质量考核标准、考核办法与持续改进方案。有基

础护理、专科护理质量评价标准,并建立可追溯机制;定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件,定期质量评价;有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法:查阅资料,现场抽查。

改进措施:①在以完善各项质量考核标准的基础上,要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度与病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度,学习掌握常见应急预案;②加强护理安全教育,提高风险意识,及时发现与处理一切不安全因素,确保病人就医安全;③充分发挥护理质量管理委员会的作用,定期进行护理质量监控,每月要进行质量检查一次,并做到及时反馈,要克服敷衍了事的工作作风,切实发现质量问题,促进护理质量不断提高;④科室做到日有抽查,周有检查,月有分析与总结,及时纠正护理疏漏,杜绝差错隐患;⑤护理部强化质量意识,抓好安全管理,倡导护士“慎独”精神,严格监督约束机制,对护理质量监控要做到平时督导与定期检查相结合,加强对高风险科室与危重病人的巡查,了解临床护理工作中护士的思想动态与工作中遇到的困难,及时疏导、及时协助解决,指导护理人员与护士长做好临床护理工作,确保临床护理质量不断提高;⑥护理工作实行三级质控制,护士长质控组按分工要求每月检查1次,科护士长加强日巡查与督导检查;⑦护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4:临床护理管理:①体现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护,提供心理护理服务;②基础护理合格率≥90%,危重患者护理合格率≥90%;③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务;④对围手术期护理患者有规范的术前访视与术后支持服务制度与程序;⑤提供适宜的康复与健康指导;⑥各项特殊检查护理措施到位;⑦密切观察患者病情变化,根据要求正确记录。

考核方法:查阅记录,现场查瞧。

改进措施:加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作,实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习,掌握专科知识、康复知识与预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线,以满足病人的需求,确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5:危重症患者护理管理:①对危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整;②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理,定期检查、改进;③保障监护仪的有效使用;④保障对危重患者实施安全的护理操作;⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性;⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法:查阅记录,现场查瞧。

改进措施:加强危重病人的管理,制定危重病人上报制度并实施,护理人员掌握危重病人护理常规,护理部加强对危重病人的督导,对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期与不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理,确保急救器械物品完好率100%,消毒灭菌合格率达100%。

检查标准6:护理差错报告与管理制度:有护理差错报告与管理制度。主动报告护理不良事件;完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等;能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法:查阅资料。

改进措施:采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件,加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实,护理部加强对上报病例的跟踪观察,定期进行护理不良事件讨论会,查找发生时间的原因,制定整改措施,以促进护理质量稳步提高。

检查标准7:手术室与中心供应室的管理:①手术室与中心供应室工作流程合理,符合预防与控制医院感染的要求;②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规;③与临床保持良好的沟通机制,满足临床工作与住院患者的需要。

考核方法:查阅记录,现场查瞧。

改进措施:进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规,护士长保持与临床科室良好的沟通,注意征求科室及手术医生意见,严格各种工作程序,满足临床工作与住院患者的需要。