老年多病共存的优化治疗

老年多病共存的优化治疗

宁大附院主任医师、本刊主编王德扬

人到老年，一人多病的情况较为普遍。以高血压、血脂异常、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血症及痛风共存者居多，或再加上老慢支、冠心病、心律失常、慢性胃炎、慢性肾炎、慢性乙肝，甚至某个脏器肿瘤等。这些病症之间会互相牵制、互相影响，在医生的正确指导下，充分了解自己所患病症，分清轻重缓急，合理安排，进行有效的治疗，并达到最佳控制的目标，同样可以继续成为健康老人（未得过大病患者）或成功老人（得过某种大病患者）。但遗憾的是，我们在门诊中，经常见到一些老年患者（尤其是文化程度较低的高龄老人）带着近期的体检表或检查单及一大包药或药盒（瓶）来就诊，仔细一看其相关检查报告，总会发现一些指标没有控制好，或是血压、血糖超标，或是血脂异常，等等；再仔细问服药情况，错服、漏服不在少数；进一步了解治疗方案，有的欠合理，也有个别不规范，等等。出现这些治疗不理想情况，原因是多方面的。但大多可以通过医患双方努力，加强沟通，得以满意解决。下面根据个人临床经验，针对老年多病共存患者提几点参考：

一、科学就医首先记住“二个千万不要”，一个是千万不要跟着广告走，至少是现在各种媒体上的医疗广告大多还不够真实，可信度不高，个别不负责任的媒体或不正规小报、网站，很可能是虚假的医疗广告。盲目听信广告误导，不仅受骗上当，而且贻误正规治疗时间；二是千万不要一有病（急症、重病例外）就上大医院看专家门诊，

目前各大医院，普遍人满为患，即使是专家门诊，也多只能疲于应付，在短短几分钟时间内很难通过细心倾听和询问，全面了解患者病史，也难以作全面的物理检查，往往是直接开具化验或影象学检查，然后依据检测报告下诊断、开处方，根本无法与病人商讨、沟通，更没有时间作健康教育。可以说，我们现在的大多数专家门诊是“应急门诊”，显然难以为一个初诊的慢性病患者一次性制订出量身定制的个体化治疗方案。而初治方案的正确与否，往往会直接影响疗效，甚至是关系到治疗的成败。所以国家卫计委颁发的“科学就医十大核心信息”强调“遵从分级诊疗，提倡'小病在社区，大病去医院，康复回社区'，避免盲目去大医院就诊。”社区医疗（primary care）是病人首(先)选求(就)医之处，也是提供连续医疗服务之处，因而是笫一线医疗（first-line health care）。社区医疗的全科医生实际上就是我们社区居民的家庭医生，通过建立健康档案、定期体检及经常的门诊医疗，他们会比较全面了解和掌握患者病情，从而对诸如高血压、糖尿病等慢性病、常见病、多发病(慢常多病)的基本医疗会更有针对性和有效性。目前医保方面又有向其倾斜的优惠政策，所以针对”慢常多病的老年患者”首选社区医疗实为明智之举。如遇到疗效欠佳或出现病情加重时，最好由社区医生转诊到其上级医院专科(专家)会诊或诊治，除少数疑难病需收治住院外，凡可继续门诊治疗的，最好仍将上级医院专家对治疗方案调整的指导意见带回社区，让社区医生帮助”把关”。这对多病共存、需要多重药物治疗的老年患者来说，主动让全科医生作为专科医疗的”把关人”(gate keeper)，可避免顾此失

彼，按下葫芦浮起瓢，从而更好实现优化治疗。如果考虑到自己的家庭医生可能经验不足，不妨再找位在社区的老专家或老医生咨询，凭着他们的经验和经历，常会给你带来意外收获。

二、精选治疗措施与治疗方案老年常见慢性病目前均已有国家版本的临床诊疗指南，作为规范治疗遵循的准则，又有多国相关诊疗可供参考。例如，高血压与糖尿病，就分别有《中国高血压防治指南》、《中国高血压基层管理指南》、《中国高血压教育指南》（科普版）、《老年高血压诊断与治疗中国专家共识》以及《中国2型糖尿病防治南》、《老年糖尿病诊疗措施专家共识》，其他如《中国成人血脂异常防治指南》、《中国脂肪肝防治指南》（科普版）、《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》等，这些防治指南或专家共识，反映了国内外医学研究的重要成果及先进防治经验，是中国医学专家集体智慧的结晶，对正确制订治疗方案具有重要指导意义。不仅相关医生要认真学习、充分领会，遵循指南，规范治疗，确保疗效；患者也应学习和了解这些指南的主要精神，以便正确认识自己所患的疾病，有助于与医生沟通，参与制订更适合的个体化治疗措施与治疗方案。

我们在选择治疗措施时务必综合权衡治疗获益与治疗风险。有些疾病（早期）通过饮食调整、适当运动、心理疏导就解决问题，能不用药物治疗的就不用药物（如普通感冒），能不做手术的就不做手术（如甲状腺结节）。即使药物治疗也应当尽可能选择低毒性的药物。即使做手术治疗也应当尽可能选择风险小、创伤小的手术。有时在机

体不能承受根治性治疗的时候（如癌症晚期），不得不采用对症治疗、姑息治疗，或仅处理危及生命的病症。

治疗方案，是指治疗措施的细节。以药物治疗为例，就是指药物的选择和联合，以及剂量、剂型、给药间隔、疗程等。老年多病患者的选药原则是：疗效好（针对性强）、安全度高（低毒性）、给药简便（一天1次口服）和用得起（价格适宜）。一般可从相关疾病指南推荐的一线药物中，根据上述四原则，筛选出最适合患者长期治疗的药物。例如，对普通高血压(血压<160/100mmHg)，通常可选二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB），如缓释剂型非洛地平(波依定)或长效制剂氨氯地平(络活喜)；伴有高尿酸血症者，可优选血管紧张素∏受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦(科素亚)（兼有较弱的降尿酸作用）；单药治疗的降压效果欠佳者以及血压>160/100mmHg的初治患者，可将上述两类药联合治疗，如氨氯地平十氯沙坦，可谓”黄金搭档”。又例如，对普通糖尿病的药物治疗，公认的首选药物应是二甲双胍，该药除有降糖作用外，又兼有减肥、防治脂肪肝以及保护心血管等多方面作用。再例如，对血脂异常伴高尿酸血症患者，首选他汀类调脂药中的阿托伐他汀(立普妥、阿乐)，不仅降脂效果好，而且也有较弱的降尿酸作用。药物的剂量应适当减少（成人剂量的1/2～3/4），从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量。给药途径以口服为主，并应按“时”服用，如早晨服降压药、晚上吃降脂药、临睡前服用小剂量阿斯匹林，以及早8时左右服用激素类药等，治疗效果会更好，而如降糖药则分别在餐前（如达美康）、餐后（如二甲双胍）或餐中（如阿卡波糖）