临床护理文书规范和基本要求

护理文书的用途和适用范围



I)观察、评估、判断的记录。对患者病情状况和护理需要 的评估是护理计划和护理措施的基础。护士依据对患者病 情和护理需要的评估，组织实施并向患者提供临床护理。 护士的评估能力是护士需要具备的重要核心能力之一，也 是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组 成，表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，是临 床一切护理工作的起始。 患者住院期间，需要对患者病情及其动态进行连续不断 的观察、评估和记录，护士可以通过护理记录单的观察和 护理项目来体现。 2)执行医嘱、实施护理行为的记录。实施护理行为也是一 个连续不断的过程。实施护理行为必须有记录。这部分的 记录可以在医嘱单、护嘱单、护理记录单上体现。



临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各 个专科领域。护理文书范畴基本包括两类： (1)反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包 括体温单、首次护理记录单(含入院首次综合评估)、 护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会 诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同 意书等。 (2)保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包 括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接 记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等 各类护理文书。
临床护理文书管理制度


一、临床护理文书管理的基本原则
(1)护理部要完善本医院的护理文书质量评价标准，危 重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 (2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士 的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控 制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、 专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理 记录。 (3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护 理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级(权限)、 书写内容和方法。 (4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护 士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车 加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
临床护理文书书写制度



(7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录， 不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时 性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 (8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场 所应当随着“流动 护理工作站(车)”前移到病房或任何护 理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做 (观察、评估)随时记。 (9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、 连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 (10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 (11)健全临床护理文书书写和管理制度。 (12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护 理文书质量评价的作用。促进护理文书质量持续改进。


(5)提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的 《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合 印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理 文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温 单、医嘱单．护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范围。 (6)体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临 床护理技术规范》的具体实施。 (7)评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量 依据，评价护士专业能力的依据。 临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价 反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。对于培养护 士的临床思维和专科护理能力具有重要的意义。

(1)反映患者病情发展和动态变化。 (2)反映患者住院期间的医疗护理过程。 (3)在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的 重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。 (4)反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个 时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患 者安全管理的护理行为。
二、临床护理文书的作用


护理文书的表格及书写是护理文书质量最集 中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也 是具有法律效应的重要文件。 对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、 培训护士专科护理能力的重要手段 护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。
护理文书的作用主要表现在以下几个方面：

临床护理文书规范和 基本要求
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一、临床护理文书的概念和种类


临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中 形成的全部文字、符号、图表等资料的总和， 是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以 及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护 理行为过程的记录。 临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床 护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理 过程的记录。
二、临床护理文书书写的基本要求




(5)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体 温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 (6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过 敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患 者时要在护理记录中注明起始时间。 (7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意 书。 (8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员 应在抢救后6 h内及时据实补记。
二、临床护理文书书写的基本要求

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（1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。 (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 (3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、 字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中 出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 (4)护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容 易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护 士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护 士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后 方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必 须由本院执业护士修改并签名。
临床护理文书书写制度


一、临床护理文书书写的基本原则
护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求： (1)符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。


(2)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 (3)客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不 重复记录。 (4)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 (5)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、 专业内涵和发展水平。