功能医学营养评估调查问卷(精)

营养评估调查问卷

姓名 ___________________________________日期

____________________________________

出生日期 _______________________________性别 _____________________

根据重要性,请填写你最关心的 5个健康方面问题:

1.

________________________________________________________________________ _________________________________2.

________________________________________________________________________ _________________________________3.

________________________________________________________________________ _________________________________4.

________________________________________________________________________ _________________________________5.

________________________________________________________________________ _________________________________第一部分

阅读下列问题,根据填写自身情况填写相应数字:

0(或留空白 =没有消费或使用; 1=每月消费或使用 2-3次; 2=每周都使用或消费; 3=每天都消费或使用生活方式

22._________每周锻炼多少次(1=每周一次; 2=每周 2-4次; 3=每周 5次

23._________变换工作(3=最近 2个月; 2=最近 6个月; 1=最近 12个月 24._________离婚(3=最近 6个月; 2=最近 1年; 1=最近 2年

25._________每周工作超过 60小时(3=总是; 2=通常; 1=偶尔; 0=没有药物

根据列表选择你现在或最近 1个月曾经使用的药物:如果知道,其它药物和剂量________________________________________________________________________ ____________

第二部分

阅读下列问题,填写相应数字:0意味几乎没有, 3表示很重。

0(或不填 =没有症状或没发生;

1=有但轻微,或几乎不发生(每月 1次或更少 ; 2=中等症状或偶尔发生(每周 1次 ; 3=症状严重或频繁发生(每天都有。

26._____制酸剂 27._____抗生素 28._____抗痉挛药 29._____抗抑郁药 30._____抗真菌药 31._____阿司匹林 /布洛芬

32._____哮喘吸入剂33._____β阻滞剂 34._____化疗 35._____可的松 36._____糖尿病控制药 37._____利尿剂

38._____雌激素 /孕激素 39._____心脏方面用药 40._____降压药 41._____激素治疗 42._____止泻药 43._____胰岛素

44._____口服 /植入避孕药 45._____接触射线

46._____消遣药药(大麻等 47._____甲状腺治疗药 48._____放松 /睡眠用药49._____感冒药 /水杨酸 50._____溃疡药

如果商业化使用此问卷,请申请授

权,经我们严格培训后科学使用。

Section 5

Key:0(或留空 =没有或没有症状, 或症状不发生; 1=是的或轻微或轻度症状 (每月一次或更少 ; 2=中度症状, 或偶尔发生 (每周 ;

3=症状严重,或经常发生(每日。

70._____两肩间疼痛 71._____吃油腻食物胃不适 72._____脂肪或油脂光泽的大便 73._____恶心

74._____坐船、飞机、乘车运动不适、恶心 75._____有早晨恶心史(1=是, 0=没有 76._____白色或土色大便

77._____皮肤干,脚气,和 /或足部脱皮 78._____眼上部疼痛

79._____胆囊疾病发作(过去或目前

80._____胆囊切除(1=是, 0=不是 81._____口腔味苦,特别饭后 82._____如果饮酒,就变得不适 83._____饮酒很容易醉

84._____每周喝含酒精饮料 ((0=<3/周 , 1=<7/周 ,2=<14/周 ,

3=>14/周

85._____酒后正恢复中(

1=是, 0=没有 86._____饮酒后宿醉

87._____药物或酒精滥用史 (1=是, 0=无 88._____肝炎病史(1=是, 0=无

89._____长期使用处方药(1=是, 0=无 90._____对化学物质敏感(香水、清洁

剂、杀虫剂、尾气等 91._____对烟味敏感 92._____接触柴油尾气 93._____右肋下疼痛 94._____痔疮或静脉曲张 95._____阿巴斯糖等人造糖消费 96._____阿巴斯糖导致不适 97._____慢性疲劳或纤维肌痛

Section 8

Section 9

Section 10

Key:0(或留空 =没有或没有症状, 或症状不发生; 1=是的或轻微或轻度症状 (每月一次或更少 ; 2=中度症状, 或偶尔发生 (每周 ;

3=症状严重,或经常发生(每日。

164._____消炎镇痛药是一个有效的疼痛缓解剂(1=是, 0=不是

165._____喜吃油腻食物或高脂类食物 166._____低或减少脂类饮食 (目前或过去

167._____紧张性头疼 168._____炎热太阳下头疼 169._____容易晒伤或遭受太阳毒

170._____容易肌疲劳

171._____皮肤干片状和 /或多头皮屑

206._____长息肉或疣 207._____对味精敏感 208._____醒后记不起梦 209._____服用避孕药