胸科手术病人麻醉管理

常见的胸科手术
• 开胸手术 (小开胸、胸腹联合) • 胸腔镜手术 • 纵膈镜手术 • 气管镜
开胸后呼吸生理的改变
开胸后胸内
负压正压
• 开胸侧肺萎陷
• 纵隔移位或纵隔摆动
• 反常呼吸与摆动气
• 通气灌流比失常（分 流与死腔）
• 容易导致低氧和高碳 酸血症
肺萎陷
• 由于大气压力的作用,空气进入开胸侧胸腔 ，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺 部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急 剧减少，可达正常面积的百分之五十左右
胸科手术病人的麻 醉管理
范伟卫
• 胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发 症的发生率较一般手术为高。术后肺部并 发症是全身麻醉后最常见的并发症，在围 手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而 居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部 疾病，有不同程度的肺功能异常。据统计 ，术前肺功能异常者与肺功能正常者相比 ，其术后肺部并发症的发生率约高23倍。
单肺通气
• 单肺通气优点
防止患侧肺内容进入健侧肺 控制呼吸 减少肺组织损伤 给手术创造好的条件
单肺通气
• 单肺通气的缺点 低氧血症 低血压 心律失常
单肺通气的适应证
• 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离 –支气管扩张症、脓胸、咯血 –肺灌洗、肺大泡 –支气管胸膜瘘、食道瘘
• 相对适应症：利于手术操作 –食道癌 –肺（叶）切除 –胸内其他手术
纵隔摆动
• 大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力 传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小， 纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧， 造成纵隔位移
• 在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧 ；在呼气时健侧肺内压力为正压，胸内压 的负压值也减小，纵隔又推向开胸侧。如 此左右来回摆动称为“纵隔摆动”
反常呼吸
• 吸气时健侧肺内的负压增加，开胸侧肺内 压却仍相当于大气压，因此开胸侧肺内的 气体被吸入健侧肺；当呼气时，健侧肺内 负压减低，气体被压入开胸侧肺，如此一 吸一呼，气体便在两肺之间运转，称为反 常呼吸
• 反常呼吸易引起二氧化碳蓄积
பைடு நூலகம்
缺氧性肺血管收缩
• 尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧 性肺血管收缩，但此种代偿毕 竟有限，且HPV常可受到吸人麻 醉药、扩血管药等的抑制，故 VA /Q比值降低，肺静脉血掺杂 ，增加肺内分流。
开胸对循环的影响
• 主要表现为心排出量降低、心律失常 • 原因:
a.开胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上 减少了腔静脉的回心血量 b.开胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增 加，可减少流向左心房的肺静脉血量 c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔 静脉随纵膈的摆动而来回扭曲
开胸对循环的影响
d.纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易 引起反射性血流动力学改变，严重时可致 心脏停搏。
e.开胸后通气功能的紊乱、通气／血流比 值失调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后 ，体热的散失远较腹腔手术时为剧，伴随 体热的散失必有相应量体液散失.
体位对呼吸循环的影响
• 在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为 仰卧位时，可使隔肌向胸腔方向推移约4cm ，从而使肺功能余气量降低约0.8L。仰卧 时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45 ％和55%。
• 侧卧位时，下肺血流占55%
• 全麻时，在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步 减少约20%，改侧卧位后，上侧肺的通气量 大于下侧肺。而重力作用上肺的血流小于 下肺的血流，因而造成VA/Q比值失调。
术前访视
• 一般情况评估 • 吸烟：可使碳氧血红蛋白含量增加，氧离
曲线左移，气道高敏感，分泌物增加且支 气管粘膜上皮纤毛运动受抑制造成分泌物 排出障碍。吸烟者大手术后肺部并发症发 生率是不吸烟者的3-4倍。因此要求择期开 胸手术患者术前至少禁烟4周以上。 • 每日咳痰量超过50ml必须选用双腔管 • 详细听诊
术中监测
• 基本监测：ECG、SpO2、NBP • 呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf • ETCO2 • 动脉直接测压（外科操作经常会压迫心脏和大血
管，持续血压监测有利于迅速做出反应） • 血气分析 • 中心静脉压与尿量 • 吸入药浓度监测、麻醉深度监测
麻醉方法
• 全麻 • 全麻复合硬膜外
• 高龄：高龄患者的生理改变也是多方面的。 我国规定大于60岁为老年，但应注意生理 年龄和实际年龄的区别，部分患者小于60 岁，也有各器官功能的减退；同时也有年 龄大于70甚至80岁者一般情况良好，心肺 功能正常的。因此我们术前不可只看实际 年龄，而应考虑患者的生理年龄，即重要 脏器的功能和代偿能力。
术前准备
• 停止吸烟 • 控制气道感染，尽量减少痰量 • 保持气道通畅，防治支气管痉挛 • 锻炼呼吸功能 • 低浓度氧吸入 • 对并存的心血管方面情况的处理
锻炼呼吸功能
• 术前鼓励并指导病人进行呼吸功能的锻炼 十分重要，有利于减少术后的肺部并发症 。例如可进行“吹气”锻炼、健侧胸部呼 吸训练（病人自己手压患肺相应部位的胸 部，然后用力呼吸）、侧卧位呼吸训练、 爬楼梯等。对病人还应进行术后增强咳嗽 、咯痰动作的训练，即让病人预习以手按 预定手术部位用力咯痰的动作，使病人能 适应手术后的情况，并有相应的思想准备 。
床旁简易肺功能检查
• 屏气实验：患者深呼吸数次后，深吸气，屏气时 间大于30秒为正常，小于20秒即提示肺功能不全。
• 吹气实验：深吸气后用力吹气，吹气时间应小于3 秒，大于5秒提示存在阻塞性通气功能障碍。
• 吹火柴实验：点燃火柴或者用棉絮毛发等均可， 置于患者口部15cm远处，患者用力吹气，不能吹 灭或者仅能吹动且幅度较小者可以估计 FEV1/FVC<60%, 最大通气量<50L/min 。
• 肥胖/瘦弱：矮胖和瘦高型患者生理功能的改变都 会影响麻醉和手术。肥胖易会使肺顺应性和肺泡 通气量下降，通气血流比例失调，术后易并发肺 部感染，肺不张等。且常合并 糖尿病，高血压， 高脂血症等。而瘦弱型病人常合并营养不良，肺 部感染，结核甚至甲亢等。常用体重指数来描叙 体型，体重指数BMI（kg/m^2）=体重/身高（m） ^2。标准男性BMI为22，女性为20。大于30即肥胖。 故不能只关心体重，而应该亲自观察病人，切忌 盲目上麻醉，推完药后才发现患者插管困难，导 管选择不当等。