新活素 病例分享

脉搏：114次/分 血压：155/83mmHg
气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷， 口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心 率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。
辅助检查
Auxiliary examination
1、心电图 2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer 3、血常规、生化、凝血系列、血气分析
1d
2d
3d
R(次/分) P(次/分）
血压变化
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1d
2d
3d
DBP(mmHg) SBP(mmHg)
出入量变化
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1d
2d
3d
出量(ml) 入量(ml)
症状、体征变化
NT-proBNP变化
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
胸憋、胸痛，气紧，夜间不能 平卧位休息
胸憋、气紧、呼吸困难、大汗 淋漓、濒死感
既往史
高血压病史
高血压病史30余年，
糖尿病史
糖尿病
心脑血管疾病BP max 180/100mmHg
High risk factor 脑梗死 未规律服用降压药物 Cardio-cerebro-vascular diseases Cerebral infarction
治疗 GRACE评分：178分
疗效观察
Observation of curative effect
1、心率、呼吸 2、血压 3、出入量 4、症状、体征 5、NT-proBNP
疗效观察
疗效观察
心率、呼吸 血压
出入量
NT-proBNP 症状、体征
心率、呼吸变化
140
120
100
80
60
40
20
0
冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅲ级（killip分级）
肺部感染？ 2型糖尿病 高血压病3级（极高危） 双下肢动脉粥样硬化症 陈旧性脑梗死
治疗
Treatment
1、急救 2、静脉用药（利尿、扩血管） 3、口服药物
治疗
1 心电、血压、血氧饱和度监护 2 吸氧 3 立即建立静脉输液通道 4 留取血标本送检、心电图 5 血气分析、床旁快速检测
治疗
呋塞米 20mg 入小壶
5% GS 50ml 硝普钠 50mg
0.6ml/h起 泵入 据血压调节
NS
100ml
头孢曲松 2.0
5% GS
重组人脑利钠肽
ivgtt Qd 50ml 9ml iv 0.5mg 3.6ml/h 泵入
治疗
•阿司匹林 0.1 Qd po •氯吡格雷 75mg Qd po •瑞舒伐他汀 10mg Qd po •依诺肝素钠 6000U Q12h iH
心电图
心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer
CK-MB(ng/ml) cTnI(ng/ml) Myo(ng/ml)
NT-proBNP(pg/ml) D-Dimer(mg/L)
8.2 2.22 308.1 2520 6.44
血常规、生化、凝血、血气分析
血常规 生化
凝血系列
WBC（*109/L） 8.6
NE%(%) 65
HGB(g/L) 148
PLT（*109/L） 163
K (mmol/L)
3.6
Na (mmol/L)
141
Cl (mmol/L)
101
GLU (mmol/L)
18.8
BUN (mmol/L)
3.2
CREA (mmol/L)
39
AST (U/L)
50
PT-S(S) 14.00
APTT-S(S) 27.6
病历分享
山西医科大学第二医院
急诊科
刘鸿
3
病史
Medical history
1、主诉 2、现病史 3、既往史
主诉
4
基本情况
主诉
女性，60岁
发作性胸憋4年，加重 伴呼吸困难1小时
现病史 2010年 春季 2015年 4月底 2015.5.5 2015.5.8 2:00
发作性胸憋、胸痛、气紧
咳嗽、咳少许白粘痰， 发热，Tmax 39℃
D-Dimer (mg/L)
6.44 4.74
0.62
动态复查心电图
无动态演变
双下肢动静脉彩超
双下肢动脉内膜增厚 双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄 双侧胫后动脉完全闭塞可能 双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成 双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅
诊断
Diagnosis
R-INR(R) 1.09
PT%(%) 102.53
FIB(g/L) 6.2
血气分析
PH 7.383
PO2(mmHg) 49.9
PCO2(mmHg) 35.5
AaDO2（mmHg） 44.5
鉴别诊断
Differential diagnosis
1、肺栓塞 2、支气管哮喘 3、心包积液 4、心力衰竭
肺栓塞
支气管 哮喘
心力 衰竭
心包 积液
肺栓塞 Support
突发呼吸困难 持续低氧血症 D-Dimer增高 双下肢深静脉血栓？
Nonsupport
无创伤、手术、制 动、妊娠、口服避孕 药或激素、中心静脉 置管
支气管哮喘 Support
突发呼吸困难 持续低氧血症
Nonsupport 无哮喘病史 未闻及喘鸣音
心包积液
心包积液 呼吸困难 ECG：肢导低电压 心脏彩超
心力衰竭
支持
Support
•突发呼吸困难 •端坐呼吸 •双肺满布湿啰音 •心梗标志物、NT-proBNP •既往有冠心病史
不支持
动态复查心梗标志物 心脏彩超+心功能？
心脏彩超
•左•E室F：广3泛0%前壁心梗表现 •左•L房A内、径左：室3稍8m大m •二•L尖V舒瓣张轻末度内关径闭：不5全1mm •三•L尖V广瓣泛口前少壁量局返部流变薄、 •左运心动功减能弱减，低向外膨隆
Diabetes
2型糖尿病史1高7血年压，精蛋白生物 合成胰岛素 早12u Hypertension 晚12u iH
控制血糖欠佳
wenku.baidu.com梗死病史
脑梗死病史5年，无后遗症
体格检查
Physical examination
1、生命体征 2、查体要点
体格检查
生命体征
体温：35.5℃ 呼吸：24次/分
查体要点
动态复查心梗标志物
入院时 12h 24h 36h
CK-MB (ng/ml)
8.2
>100 37.9 <5.0
cTnI (ng/ml)
2.22
>50 39.33 16.54
Myo (ng/ml)
308.1
604.2 162.5
<50
NT-proBNP （pg/ml）
2520
4530 4579 3795