胸科手术麻醉ppt课件

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麻醉，未开胸，侧卧位
❖通气 ❖·麻醉使功能残气量减少 肺容量下降，双肺容量曲 线位置下移 ❖·肌松+机械通气 ❖·纵膈 ❖·腹腔内容物 ❖·不良体位
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麻醉状态下功能残气量的变化
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剖胸
❖剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎陷，肺通气面积急剧减少，可达正常面积的 50%，HPV代偿能力有限，从而引起V/Q下降、肺内分流增加
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肺血流分布受重力影响
胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降 ❖I 1cmH2O
肺动脉平均压12-16mmHg
❖II
肺尖：肺泡压力>肺动脉、静脉压力❖III
肺血流=0，形成生理死腔 ❖IV
肺底：肺间质压力增加， 超过肺血管压. 力，肺血流逐渐 7
肺通气受重力影响
肺的密度是水 的1/4
直立位肺尖到 肺底30cm
压力控制没有证据表明可以改善氧
压控模式可避免术中峰压的巨大变
但应用压控模式时要密切监测潮气 变化
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FiO2
麻醉诱导和单肺通气前应当吸入FiO2应 当为1.0
单肺通气开始后FiO2应当为0.4-0.8
术中以SpO2维持92-96%，调整FiO2
纯氧的危害
吸收性肺不张：在通气不良部位，由于氧 吸收，容易引起肺泡萎陷。
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麻醉学科发展对麻醉医生提出 新要求
术前
•准确的术前评估、合理的术前用药纠正可 逆因素、提高氧供储备
术中
•合理的麻醉选择降低术后并发症发病几率、 保护性通气策略避免气道并发症
术后
•良好的镇痛、气道管理、通气支持、营养 支持
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胸科麻醉呼吸生理
❖·肺血流分布 ❖·肺通气分布 ❖·通气/血流比率
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限制性通气障碍1:1-2:1 阻塞性通气障碍1:4-1:6
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肺复张
单肺通气开始时
术中必要时
纠正低氧血症 、 有助于肺的保护
从肺顶部到肺 底部胸膜腔压 .
肺泡容积受胸内压影响 8
不同部位通气血流之间的关系
❖蓝色：肺血流改变曲线 ❖绿色：肺通气改变曲线 ❖红色：通气/血流
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❖I
清醒、侧卧位的血流分布 ❖II
❖III ❖I
❖IV ❖II
❖III
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
清醒、侧卧位的通气分布
❖·下侧肺顺应性比较好，通气相对增 加 ❖·下侧膈肌比上侧更突向胸腔，自主 呼吸时，下侧膈肌更有力的收缩
胸科手术麻醉
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术后呼吸系统并发症（PPCs )是影响胸科手术预后的 重要因素之一
围术期工作目标：减少PPCs
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引起PPCs的高危因素
术前因素
•COPD、高碳酸血症、吸烟、ASA>II级、 并发上呼吸道感染、肥胖
术中因素
•全麻和腰麻、外科手术时间>4h、术中麻 醉药物的选择、心胸手术
术后因素 •术后疼痛、术后镇静过度
纵膈摆动引起腔静脉 扭曲
刺激纵膈神经，反射 性引起血流动力学改
变
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心排量下降，血压下降引起心 肌缺血
通气/血流比值失调致PaO2降低 或（和）PaCO2上升
手术操作对心脏或大血管的 直接刺激
心律失常
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小结
麻醉后使用肌松剂的侧卧位病人，会出 现明显通气/血流比例失调
上肺通气多而灌注少，通气/血流比率>1, 形成生理死腔
1 ❖绝对适应
❖症
2 ❖相对适应
❖症
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儿童单肺通气的解剖及生理特 点
气管与支气管管径小，对诊疗仪器的型 号要求苛刻
不易耐受缺氧，侧卧位手术时，婴儿发 生严重缺氧
对患有单侧肺脏疾病的侧卧位小儿实施 麻醉时，健侧肺脏对氧气的依赖较小时 可以改善氧和
婴儿胸廓小、功能残气量与余气量接近，
吸气时健侧气道更易关. 闭，影响通气效
下肺通气少而灌流多，通气/血流比率<1，
容易形成静脉掺杂或分流
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胸科手术麻醉的基本要求
❖胸科手术麻醉的基本要求
消除纵膈摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 良好的术后镇痛
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❖单肺通气（米勒麻醉
学）
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低氧性肺血管收缩HPV
是肺泡缺氧时，肺动脉的前毛细血管平滑
肌的收缩反应，是一种广泛存在的、维持
体内平衡的反应。这个反应不受周围组织
结构影响，也不受递质介导，有人甚至认
为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受
器
在急性肺缺氧中（生理），HPV反应能
自动减少缺氧肺泡的血. 流，调节通气血
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HPV在胸科麻醉中的作用
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纵膈摆动（mediastinal flutter）
❖吸气时健侧肺的负压增大，纵膈移向健侧，呼气时健侧肺内压为 正压，胸内压的负压也减小，纵膈又被推向剖胸侧。如此左右来回 摆动称为“纵膈摆动”。
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剖胸对循环的影响
胸腔负压消失，回心血 量减少
肺萎陷引起肺血管阻力 增加，导致流向心房的
肺静脉血减少
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反常呼吸（paradoxical respiration）
❖一侧胸腔剖开后，在吸气时，因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧吸入 健侧，呼气时，健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，如此则剖胸侧肺的膨 胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。往返于两肺间不能 与大气进行交换的气体称为“摆动气”。
氧毒性反应：与活性氧产物与促炎因子有
关。长时间单肺通气（120min）与呼衰、
心律失常、肺动脉高压. 有关。
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PEEP
在单肺通气中，PEEP应设定为310cmH2O，以最高顺应性作为调整PEEP 的指标
理想PEEP可以增加下肺的通气血流比率， 改善氧和。但是如果肺泡压增加，压迫 肺泡毛细血管，则会增加分流
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❖PEEP
❖PaCO2 ❖硬膜外 阻滞
❖血管活 性药物
❖HPV影响因素
❖一氧化 氮
❖血流动 力学
❖吸入麻 醉药
❖静脉麻 醉药
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小结
HPV是与麻醉相关的一个重要生理现象，也是 肺动脉高压的重要病理生理学基础，值得研究。
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❖单肺通气策略
❖容量控 制
❖压力控 制
在胸腔镜手术中压控模式与容控模 样重要
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VT
单肺通气中，VT应当为4-6ml/kg(IBW)
IBW: 男性 身高-100
女性 身高-110
有报告指出：采用保护性肺通气（VT 5ml/kg，PEEP 5cmH2O）可以降低肺的 炎性反应，改善肺功能。
2006年已有报告：肺切除手术术后呼吸 衰竭与大潮气量有关
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F
RR设定12-16次/min 20% PaCO2维持40-60mmHg I:E 常规 1:2