中国现代化道路

中国现代化道路

——中国医疗改革进程解析【摘要】从新中国成立，到改革开放，再到全面建设小康社会，中国的面貌发生了巨变，中国已在现代化探索的道路上前行了数十年，这其中的变化也包括医疗的改革发展。随着人民生活水平的提高，民生问题渐渐得到社会各界的关注，医疗改革作为民生问题最重要的问题之一，也在国家社会的广泛关注下走过了相当长的一段路，本文将进行医改三十周年的综述,进而分析目前医改存在的问题,并为政府的医改工作提供意见和建议。

【关键词】医疗改革政府公共选择理论。

医疗不仅关系到人民的切身利益，而且是国家发展和社会稳定的基础。对于医改的发展历程我国学者也众说纷纭，大致说来，从新中国成立到改革开放这个时期，我国的医疗卫生属于低水平的广覆盖型，医疗服务有比较强的福利色彩，改革开放后，医改可以分成三个阶段，1978—1992，1992—2003，2003—今。1改革开放以来,中国进行了各个领域的制度的变革，医改最先从农村开始，家庭联产承包责任制的实行，逐步瓦解了农村集体经济，动摇了农村合作医疗赖以生存的基础。在城市，医疗行业也面临着体制僵化，工作效率和人员积极性低下的问题。为了调动医院的积极性。1981年，卫生部决定将医院财务管理办法改成“全额管理，定额补助，节余留用”，2但受长期计划经济的影响，国家对医疗价格还是实行严格的价格控制，而其他商品却开始市场化，这样，各级医院以市场价格进购的医疗产品却要以低价向社会服务，难免出现亏损。3从1989年开始,政府对医院实行定额补入,同时允许医院通过各种形式的服务获取收入,这样的政策一方面政府想减轻负担,一方面想调动医院的积极性,扭转亏损局面,这就造成后来医疗机构趋利性增大,逐渐偏离了其公有的性质。4

1该分类来自《医疗改革三十年》赖伟

2 1981年卫生部下发了《关于加强卫生机构经济管理的意见》，将已经实施了三十多年的“全额管理，差额补助”的医院财务管理方法改成“全额管理，定额补助，节余留用”的新办法。

3 1979年全国医院亏损5.8亿元，1984年达到9.5 亿元，形成提供的医疗服务越多，亏损越严重的现象，这些亏损占当年财政收入的0.5%和0.58%,占当年GDP的0.14%和0.13%,也就是说,这些亏损政府努力点是可以负担的

4 1990年国务委员李铁映在参加全国卫生厅局长会议上明确表明，我国医疗事业是“有公益

1992年市场经济体制的确立，医疗改革进入第二阶段，卫生事业从一部分公益性变成一种产业。1由于强化了医疗产品的商品性后，我国医疗价格出现大幅度增加。医疗费用的上涨，对群众看病治病产生了影响，一些无力负担高昂医疗费的百姓无法享受医疗服务。1996年卫生部会议上，当时的国家主席江泽民和国务院总理李鹏分别发表重要讲话强调医疗事业的重要性，并公布了《中共中央，国务院关于卫生改革与发展的决定》，但该文件并没有对卫生事业经费不足以及医疗机构的补偿问题做出具体的决定和规划，之后，我国各类医疗费用仍呈现不断上涨的趋势。“看病难，看病贵”问题逐渐突出，WTO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列倒数第四。

2003年，党十六大提出了建设小康社会的宏伟目标，加之非典的影响，医疗问题开始受到广泛的关注。2004年总理温家宝明确提出：发展卫生事业，一是要加强公共卫生体系建设，力争用三年时间，基本建成覆盖城乡，功能完善的疾病预防控制和医疗救治体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件能力，二是切实把医疗卫生重点放在农村，做好新型农村合作医疗制度试点，改善农村医疗卫生条件。加强农村医疗卫生基础设施和农村卫生队伍建设，逐步改善农村缺药少药的情况，三是积极推进城镇医疗体制改革试点。2这一阶段对政府的角色，医疗的公平性，运行机制都开展了广泛的讨论。2003—2007年，医疗费用仍呈上升趋势，但增幅较前两个阶段已经有了明显的回落。参加城镇医疗保险的人数逐年上升。

二医疗改革的现状

走过了三十年的医改，却在2005年得到否认，国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出的结论是，中国医改基本不成功。究竟医疗改革还有那些地方存在不足呢？这里我选取了两个角度来重点论述。

问题一：政府对药价的管制仍存在缺陷

“看病难，看病贵”很大一部分程度是药价虚高，这源于现行医疗卫生体制

性的福利事业”

1 1992年，中共中央，国务院发布了《关于加快发展第三产业的决定》明确提出卫生事业作为第三产业的重点之一，要逐步向经营型转变，实行企业化管理，医疗产品的价格应与市场价格机制接轨，医疗行业要充分发挥市场规律的调节作用。1993年卫生部召开会议，提出卫生改革与发展要主动适应社会主义市场经济的需要，逐步下放价格管理权

2详细见2004年温家宝总理政府工作报告

存在的弊端以及药品价格管理体制的不合理。我国对药品价格实行政府定价、政府指导价或市场调节价。1政府定价原则上按社会平均成本制定，对供大于求的药品按社会先进成本定价；由价格主管部门制定最高零售价格，药品零售单位(含医疗机构)在不突破最高零售价格的前提下制定实际销售价格。这种价格管制方式的目的是通过鼓励医疗机构与零售药店之间的竞争，最终降低药品价格，实现人们的基本医疗权利。然而自2004年以来，国家发改委先后对药价进行了20余次的调整，累计降低药价总价值近400亿元，每一次降价对于诸多陷入生存窘境的制药企业来说不啻雪上加霜，而且越发受到药品行业协会的抵制。2为什么出现这样的情况呢？首先，政府管制药价失灵，很大一部分是还没有摆脱计划经济体制的思维模式，牢牢控制药价不让市场调节，但政府对市场信息的掌握又是滞后的，因此制定出来的价格无法准确反应市场的供需关系。再者，根据施蒂格勒等人提出的“管制俘获”理论，管制者也是“经济人”，也有各种利己动机，在我国药品价格管制过程中，也会出现管制者为了自身利益而忽视公众利益，进而被“俘获”的现象。管制者不可能完全了解药品生产企业的真实成本，只能借助对于企业成本的主观判断而不是真实成本决定价格水平，这会诱使药品生产企业对管制者进行种种游说活动，使企业所申报的“虚高”的成本材料得以顺利通过，而老百姓仍得不到任何实惠。新医改方案一方面强调要“完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制”，另一方面又仍然对多家生产的仿制药实行严格的药品定价管制措施。3可见，这种改革只是原本价格体制管理的小修小补，没有触动根基。我个人认为，药价需要政府的监管，但如果不完全放手让市场调节，政府的任何降价也是劳民伤财。

问题二：民营医疗机构市场准入门槛依旧高

社会资本进入医疗市场门槛仍然很高。在解决“看病难”这个问题上，开放

1政府对列入《国家基本医疗保险药品目录》的药品以及其他生产、经营具有垄断性的少量特殊药品实行政府定价或政府指导价

2引自《中国药房》作者王志强

3 09年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。