临床营养学-肠外营养

肠外营养中氨基酸的合理供给
没有至轻度应激
(正常/基础氮需要)
中度应激
(中等氮增加需要)
严重应激
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1
胃肠道功能正常，适应肠内营养。
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心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
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需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
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脑死亡、临终或不可逆昏迷病人
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病人的选择
营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症
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进入静脉的备选方式
外周
• 肠外喂养的预期时间< 2 周
中央
• 肠外喂养的预期时间> 2 周 • 可用作置管的外周静脉不足 • 有限制进液量等特殊需要 • 能进行中央静脉置管的操作
胃肠道吸收功能障碍
①短肠综合征：广泛小肠切除70%-80% 2 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、
多发肠瘘
③放射性肠炎
④严重腹泻、顽固性呕吐>7天 9
1
消化系统 疾病
2
高分解 代谢状态：
大面积烧伤、 严重复合伤、
严重感染和 败血症。
3
围手术期
10
4
急性肾功 能衰竭
5
妊娠期剧 烈呕吐
神经性厌食
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严重营养 不良的肿 瘤病人：
□ 利用限度5mg/kg/min □ 过量可致肝脂肪沉积 □ CO2生成过多，影响呼吸
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⑴高能物质，颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；20 ％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；脂肪乳剂 最大用量为2g/kg/d。
⑵一般主张采用双能源系统。 ⑶对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）；
Parenteral Nutrition，PN 又称静脉高营养，即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来 供应病人所需要的全部营养物质。
1
2
十二指肠横结肠吻合
口
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肠外营养的选择
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肠外营养的选择
一、病人的选择 二、PN 输入途径的选择 三、PN输注方法的选择 四、PN营养配方的选择
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能量 20~30Kcal/(kg.d) 1~1.5ml]
[每1Kcal/(kg.d) 给水量
电解质（肠外营养成人平均日需量）
钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol
脂溶性维生素： A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg
如何为病人计算营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基 酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）
即：60kg*0.2g/kg.d=12g 12/3.5=3.4瓶
折合为8.5%乐凡命：
第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量 值。（热氮比以国际公认的150：1为准）
即：12g（氮量）*150=1800Kcal
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
四、PN营养配方
的选择
糖
脂肪
PN
氨基酸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谷氨酰胺
营 养
水溶性维生素
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一、病人的选择
营养风险的筛查：NRS2002 胃肠道功能 肠外营养适应症和禁忌症
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1
消化系统 疾病
2
高分解 代谢状态：
大面积烧伤、 严重复合伤、
严重感染和 败血症。
3
围手术期
8
1
胃肠道梗阻
3 重症胰腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、
无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。
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优点：感染率低 操作简便，普通病房即可操作 操作并发症较少
缺点：较低的渗透压 不能长时间留置
优点：
高渗透压和非血管相容性药物的输注；
长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和 不适；
保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；
缺点：操作复杂，需在手术室进行

易感染，插管并发症多
重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。
⑷鱼油（ω 一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎 症反应和抑制血小板聚集等功能。
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是肠外营养的唯一氮源 TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热氮比为100~150:1 ，此时氨基酸利用最佳 谷氨酰胺
PICC
• 主要有肘部静脉 – 贵要静脉----首选 – 肘正中----次选 – 头静脉----第三选择 头静脉
肘正中静脉
贵要静脉
PICC 外周穿刺
穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至壹
年) 长期静脉输液
CVC 颈内、锁骨下穿刺
配
脂溶性维生素
方
微量元素
葡萄糖： □ 首选和主要能量来源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超过50％（一般为50-60%） □ 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行
TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单 位胰岛素
□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉 壁刺激性大，不能经周围静脉输入
水溶性维生素： B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug
泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg
微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug
钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg
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PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5
盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (>26%) 短期留置
急重症、大手术，短期留 置
PN输注方法：重力滴注和泵输注 输注速度不易过快，8-12h输完即可。 全合一（AIO）输液系统---三升袋
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糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症↓ 污染↓，导管感染↓ 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成↓