结肠息肉管理

无法判断筛查工作能否
影响人群发病率和死亡率
USMSTF/我国指南推荐机会性筛查
实施方案
多种备选方案 序贯筛查方案
具体方法
提供两种以上方案对获益、风险及费用分析，供选择
先提供一个首选方案，如患者拒绝再提供其他方案
推测具有进展性癌前病变高风险患者，行结肠镜检查
风险分层方案 相关低风险患者进行其他检查
2017 USMSTF指南认为3种方案的任意一种都为合理
低风险腺瘤（LRA）1 – 2个直径<10mm的管状腺瘤
高风险腺瘤（HRA）
组织病理学检查结果为绒毛状腺瘤，高级别瘤变（HGD）
直径≥10mm，≥3个以上腺瘤
根据结肠息肉风险分层肠镜监测间隔时间
2006年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐
2012 USMSTF指南-结肠息肉监测更新
强调基线状态结肠镜检查结果 基线状态结肠镜检查发现LRA的患者
癌变的风险
定期结肠镜监测是预防CRC复发和癌变的主要措施
部分监测期间极有可能发展为进展期结直肠癌
初次肠镜的漏诊？
息肉切除术后结肠镜的监测
2006年版USMSTF指南关键性原则
对患者初次肠镜（baseline colonoscopy）的息肉数目、大 小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间
息肉的危险分层
CRC 筛查的危险分层
高风险人群
遗传性/家族息肉综合征
林奇综合征，FAP，息肉病综合征，增生性息肉综合征，PJ综合征
风险增加人群
个人有腺瘤、锯齿状息肉/IBD/结直肠癌史 直系亲属患结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史 卵巢癌、子宫内膜癌病史，乳腺癌，前列腺癌史 2型糖尿病，肥胖
平均风险人群
＞50岁 没有腺瘤，无锯齿状息肉 无CRC / IBD病史，无CRC家族史
发现粘膜皱襞平坦型病变
运用各种内镜新技术
全面细致观察粘膜，提高病灶识别的能力
Am J Gastroenterol .2014Sep 16 USMETF
二．结肠息肉切除术后的监测
surveillance
结直肠息肉切除术后有复发/CRC风险
大肠腺瘤生物学行为决定其有多发、复发 经内镜或手术摘除的大肠腺瘤样息肉仍存在高复发及
不准确
FOBT 大便潜血试验； FIT： 大便隐血免疫化学法测定；FIT-DNA：免疫化学联合DNA
粪便检测筛查（Fecal Screening Test）
粪便隐血试验
1.
FOBT（愈创树脂化学法）
受饮食限制，易产生假阳性
食物（萝卜、花椰菜、肉类）、 抗凝药…
2.
FIT（粪便免疫化学法） 首选推荐
在第一次监测期间即第5年经结肠镜检查并未发现新发腺瘤
随后将进入平均风险人群筛查-第10年再进行检查
若基线状态的结肠镜检查前肠道准备情况不好 1年后重复进行结肠镜检查间 对锯齿样息肉的监测间期做了具体规定 在结肠镜随访监控期间并不推荐常规进行粪隐血检测
20Baidu Nhomakorabea2年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐
2.
FIT阳性者/和高危患者早期行
结肠镜检查
内镜筛查（Endoscopic Screening）
乙状结肠镜
几项随机试验表明，可屈性 乙状结肠镜可使结直肠癌患 者的死亡率降低26-31% 这些优势仅限于远端的结肠
肿瘤（如降结肠、乙状结肠
及直肠肿瘤等）
内镜筛查（Endoscopic Screening）
2017年NCCN 美国综合癌症国家网络
林奇（Lynch syndrome ）综合征
Lynch ss是常染色体显性遗传性 结直肠癌综合征
错配修复基因(MMR)突变导致易患
临床特点
平均发病年龄较年轻（40~50岁）
肿瘤发生在脾曲近端、盲肠 异位/异时/多发CRC发生率较高
CRC和其他恶性肿瘤
一生CRC可能性为60％～80％
Am J Gastroenterol .2014Sep 16 USMETF
腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）
ARD-平均风险人群中初次筛查的腺瘤检出率
基本标准ADR＞20%（男25%，女15%）
ADR是结肠镜质量控制最关键的指标 内镜医生在CRC筛查中最为重视的指标 ARD每提高1%，随后10年内患CRC风险下降3%
Lynch-CRC
占总体CRC的2％一5% 具有明显家族聚集性
结直肠中的腺瘤发展至腺癌，仅需
2～3年左右
常伴有结直肠癌以外恶性肿瘤
子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等 Lynch-CRC预后
明显较好于散发性CRC
Lynch syndrome 诊断标准
一个家族中至少有3例以上患HNPCC相关癌
结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、胃癌、输尿管和肾盂癌、前列腺癌 其中1例是另外2例的直系亲属
至少连续2代受累 至少有1人诊断时＜50岁 除外家族性腺瘤 肿瘤经病理证实
NCCN、AJCC等癌症权威机构建议所有的大肠癌患者入院后均应做
Lynch syndrome检测，阳性患者的直系亲属做相应的错配修复（MMR）
基因检测，对于有这种基因缺陷的亲属及时给予健康干预，做到早预防
CRC最主要的组织学癌前病变
对食物限制较少，不易假阳性
灵敏度为73~88% ，
特异性为91~95% 在家里操作，方便科学
病人在家中连续排便收集
定性
自动化仪器定量测定-方便
亚太CRC共识-筛查方案
粪便潜血试验对于筛查结直 肠癌很有价值
推荐FIT法替代化学法FOBT 平均风险的人群更适合FIT定 量法测粪便潜血
筛查二步法
1.
FIT筛查出阳性人群/CRC风险 分层评分系统筛出高危患者
结直肠息肉规范化筛查与管理
重视CRC的早诊早治
CRC全球常见恶性肿瘤之一
发病率西方国家 第2-3位，我国第3-5位，上海地区跃居第2位
我国CRC发病率明显呈上升趋势，死亡率居高不下
近20年CRC发病率上升0.66%，结直肠腺瘤增加1.88倍 每年新发病例17万，上升4.2%
CRC早诊早治是关键 ，与预后密切相关
何时对结肠息肉停止监测
USMSTF并没有设置绝对的年龄界限
建议应进行个体化监测即应在评估利益、风险及共病情况 后再决定是否应该继续进行监测
当风险大于筛查时，监测和筛查均应被中止
对于年龄超过85的患者，不应再进行筛查 风险可能已超过潜在的获益
2012年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐
小结
死亡率 下降 32%
筛查频率 每年 每5年 每10、每年 每10年 每1/2年 每5年 ？
成本效益 有效，价廉 高 高 高 低、贵
方便程度 方便 肠道准备 简单 痛苦小 肠道准备 痛苦/镇静 方便 肠道准备 方便
癌前病变 检出率 不准确 可 可 可 不准确
27%
38%
68% ？ ？
？
有效、贵
？
欠准确
国内外权威指南公认有效传统CRC筛查方法
2016年USMUFT更新CRC筛查指南
推荐7种CRC筛查方法
1. 大便潜血试验 （gFOBT/FIT） 2. 乙状结肠镜 3. 乙状镜＋FIT
USPSTF更新意义
关注的重点从 筛查特异性 转 移到 重要性 及 普及性 因为CRC筛查肯定获益 各种原因导致在美国CRC的 筛查没有得到普及 患者拒绝结肠镜则允许“退 而求其次”
结肠镜筛查基石作用
准确、完整的筛查手段， 可检查全部大肠、去除发现 息肉 其它检查阳性后需肠镜确认 结肠镜还是评估其它检查手 段有效性的金标准
CRC筛查方案中的质量控制措施
“高质量的结肠镜实施筛查成功的关键”
高质量结肠镜的标准
质量指标 肠道准备 退镜时间 盲肠插镜率 腺瘤检出率 ADR
达标要求
肠道准备良好的比例＞85% 至少保证6min 高于95% 至少20~30%
美国疾控预防中心（CDC）权威发布
仅 4 种癌症可有效筛查
结肠癌，乳腺癌，宫颈癌，肺癌 结肠癌是最可防可治-具备有效的筛查手段
推荐USPSTF（ U.S. Preventive Services Task Force）CRC筛查指南
一．结直肠癌的有效筛查
screening
CRC筛查模式
机会性筛查/个体筛查 (opportunistic screening )
4. 全结肠镜
5. CT结肠成像 6. FIT-DNA
7. 血甲基化Septin-9 DNA
CRC筛查方法与临床评价
Inadomi JM. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):149-156.
方法 FOBT/FIT 乙状结肠镜 乙状镜＋FIT 结肠镜 FIT-DNA CT结肠成像 血甲基化 Septin9-DNA
提高腺瘤检出率的措施
控制退镜时间
＞6minADR明显高于＜6min（28.3% VS11.8%） 中位退镜时间＞9min，腺瘤，锯齿状腺瘤的检出率最高
优化肠道准备充分性
分次口服清肠液，APP 运用各种肠道准备评分量表
重视发现右半结肠的锯齿状息肉
升结肠的粘膜皱襞深,右半结肠癌的漏诊率高 翻转内镜操作VS正向视野漏诊率9.8%
医疗卫生机构和患者间当面沟通 医生根据受检者的危险分层决定 是否进行 患者主动要求医生检查
优势 简便、经济、可操作性强 无需额外经费和工作人员 缺点
计划性筛查 (Programmatic screening) 大规模人群基础上的有计
划有组织的筛查
可以判断筛查人群的发病 率，死亡率 目标人群 50~74岁 费时、费力，依从性差经 济负担难以承受
早期发现5年生存率90%，晚期生存率不足10%、 欧美国家早期CRC发现率40%，我国仅17%
CRC筛查策略-重点筛查结肠腺瘤
绝大部分CRC由结直 肠腺瘤发展而来
早期发现发现结直肠 腺瘤，进行有效干预 有效降低CRC的发病
率和死亡率
CRC可有效筛查
CRC筛查定义
在有症状之前在人群中体检— 以期发现早期CRC和/或癌前病变的过程 筛查主要是发现并去除癌前病变，进而阻断可能的CRC
结直肠癌是最可有效筛查的肿瘤 遵循当今CRC筛查权威性指南
提高有效筛查，规范监测 避免筛查不足/筛查过度 高质量的肠镜，提高腺瘤检出率
遵循指南的前提下个体选择筛查手段 重视结直息肉术后监测管理
锯齿状息肉
筛查起止年龄和筛查频率
平均风险人群
初次筛查-50岁 50岁~70岁必须筛查 76~85需个体化筛查 85岁以上不宜筛查 每 10 年筛查一次
增加风险人群
初始筛查-40岁 每 5 年筛查一次
高风险人群
初始筛查＜40岁
/更早FAP 20岁 1-2年做一次肠镜筛查
2017年美国综合癌症国家网络NCCN