口腔诊所设置申请材料资料

设置单位（人）： 联系人：
地址： 联系方式：
类 别：口腔诊所 名 称： ------- 口腔诊所 选 址： 所有制形式：私人 申 经营性质：营利性 床位（牙椅）：2 台 请 服务对象：社会 诊疗科目：口腔科 核
定
项
目
投资总额： 5 万元 其他
提交文件目录：
1、 设置 -------------- 口腔诊所医疗机构申请； 2、 《设置医疗机构申请书》 ；
及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》 ； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、
公安部门出具的守法证明、健康体检表等） ； 10、《设置医疗机构审核意见表》 。
附表 1
设置医疗机构申请书
被申请机关 :_________
上级主管部门意见：
县（市、区）卫生局初审意见：
（章）
年 月日
市 核准处室意见：
卫 生
（章）
年 月日
（章）
年 月日
局 主管领导意见：
核 准 意 见
（章）
年 月日
医疗机构分类性质申请书
一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 （由登记机关填写）
三、法定代表人（主要负责人）
法定代表人： 主要负责人：
编号：
------------ 口腔诊所可行性研究报告
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业 履历情况
申请单位名称： ---------- 口腔诊所 法人代表： 身份证号码： 口腔诊所现地址： （一） 申请单位基本情况
------------ 口腔诊所坐落在 ----------------------------- 口腔诊所交通方便， 环境优美、 水电供应设备齐全。 现有建 筑面积 120 平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师 1 人， 护士一人。
本医疗机构在申请批准设立后， 将自觉遵守法律法规、 和有关诊疗技 术规范，严格依法从事各项诊疗活动， 服从上级卫生行政主管部门的监督 管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群 众治疗各种口腔疾病， 解除广大人民群众的病痛， 缓解该区域内人民群众 的就医不便问题。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
六、拟设 ------------ 口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目
_________ 口 腔 诊 所
设 置 申 请 材 料
年
月
日
________口腔诊所设置申请
提交材料目录
1、设置 ----------- 口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》 ； 3、------------ 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------ 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、------------ 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议
8、 《医疗机构分类性质申请书》 ；
9、 设置申请人 （单位）资历的证明材料 （基本情况简介、 不在职证明、 公安部门出具的守法证明、 健康体检表等） ；
10、《设置医疗机构审核意见表》 。
设置单位（人）：
（章）
年月日
填写说明 ：1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机 构的上级主管单位或出资人； 3. 地址：填写设置单位 ( 人) 的法定地址，个人填写家庭 地址； 4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5. 名称： 填写申请的医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7. 所有制形式： 从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b 、集体 c 、私人 d 、中外 合资（合作） e、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、 营利性；9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、 牙椅数以及观察床位数； 10. 服务对象：（只 能填报一个） a、社会 b 、内部 ；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
五、拟设 ----------- 口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务 半径
名称： ---------- 口腔诊所 地址： 功能： ---------- 口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，开展口腔疾 病的宣传和治疗， 及时解除病人的痛苦。 任务：是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、 预防服务为主， 并 继续为社会流动人口服务。 服务半径： 以本诊所为中心， 向周边所辖村民组、 学校、行政村辐射。
医疗机构名称申请核定表
核准机关 ： -------- 县（区）卫生局
申请单位（人）：------------- 口腔诊所
签字（章）
地址
邮编
电话
拟设机构类别 口腔诊所
分类 性质
非政府办 所有制 私人
营利性
形式
申请核定名称：
口腔诊所
申请理由：
方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。
（章）
年 月日
3、 ---------------- 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；
4、 ---------------- 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、 ---------------- 口腔Baidu Nhomakorabea所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、
复印件；
租房协议及协议双方的身份证明
6、 《医疗机构名称申请核定表》 7、 《资信证明》 ；
简历：
二、医疗技术水平
一般口轻常见病的诊疗， 开展口腔疾病的宣传和治疗。 以舒适的诊疗 环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。
三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率
在党和政府的关怀重视下， 随着改革开放的不断深入， 工农业的高速 发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平 普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及， 致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、 传染病、 流行性疾病有的已基本消灭， 有的已杜绝发生， 但随着开放和经 济的发展， 人们对口腔的健康要求越来越高， 据世界卫生组织统计， 口腔 疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。 最新口腔流行病调 查报告显示， 我国蛀牙、 牙周病等口腔病患病率高达 97.6% ，几乎人人都 或多或少存在口腔问题。 国内外调查资料显示， 总的规律是牙龈炎在儿童 和青少年中较普遍， 患病率在 70%--90% 。从 5 岁开始，随着年龄的增长， 牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加， 到青春期达到顶峰， 几乎所有少年都 有不同程度的牙龈炎， 而青春期后， 牙龈炎患病率缓慢下降， 牙龈炎患病 率 6-11 岁为 38% ，12-17 岁为 62% ，18-24 岁为 57% 。
营利性□
十、申请单位盖章
单位法定代表人或主要负责人（签名） ：
日期：
年月日
单位（盖章）
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组 织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体 和其他社会组织及个人。 资金性质指财政投入、 法人和个人投资、 社会捐 赠、贷款等。
申请人：
年
月
日
关于 -------- 同志无固定职业的证明
兹证明 -----同志，性别： ----- ，出生年月： ----- 年--- 月----日，是我辖 区------------- 居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其 他固定职业。
特此证明！
------------ 社区 年月 日
诊疗科目：口腔科
法定代表人 (主要负责人 )： 备注 :
初审部门 意见
签字 :
年月日
主管领导 意见
签字 :
年月日
局长核批
签字 :
年月日
设置单位（人）
资信证明
地址
资金总额： 5 万元。
其 中：固定资金 3 万元，流动资金 2 万元。
固定资金来源 1、医疗设备
构成和数额
2、固定资金 3 万元
流动资金 来源和数额
1、流动资金 2 万元 2、----- 筹资
经审查，情况属实，同意将固定资金 3 万元和流动资
主管财务 金 2 万元作为该医疗机构的注册资金（资本） 。我单位对
单位证明 上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年 月 日 （章）
财政部门 审查意见：
或其认定
部门意见 负责人签字：
年 月 日（章）
****** 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写
*******
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
单位（盖章） ：
年 月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
单位（盖章） ：
年 月日
十三、备注
设置医疗机构审核意见表
名 称： ---------- 口腔诊所 选 址： 床位 (牙椅)：2台 服务对象：社会 服务方式：门诊 所有制形式：个人（私有） 经营性质：营利性
（二） 申请人姓名、年龄、专业履历情况
------------ 口腔诊所法定代表人： ---，---，---年--月--日出生，汉族， 本科学历。 专业：口腔医学， 技术职称： 中级，执业医师。 资格证书编码： -------------- ， 户 口 所 在 地 ： ------------ 办 事 处 ， 居 住 地 址 ： ---------------------------------- 。
在社会高速发展的今天， 必然带来一系列的市场剧烈竞争， 超负荷的 工作，生活工作节奏的变化， 人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，
致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
四、 ---------- 口腔诊所主要医疗设备
1、综合牙科治疗椅 2 台； 2、切割抛光摩机 1 台； 3、超声波洗牙机 2 台； 4、光固化机 2 台； 5、银汞搅拌器 1 台； 6、真空高温高压消毒设备 1 套； 7、紫外消毒灯 2 个； 8、低速牙科切割装置 1 套； 9、医疗废品处理器 1 套
附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
设置 --------- 口腔诊所申请书
------- 卫生局、 -------- 卫生服务中心： 本人姓名： 性别： 年龄： 岁 ，身份证号： ---------------------
---年----月毕业于 ------- ，本科，口腔临床医学。 ------ 年取得口腔执业医师 资格， ----- 年口腔全科医师中级职称。 ----年------- 年在 ------ 口腔科工作。 从事口腔专业 ----年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗 水平和独立工作能力。
本人拟在 --------- 路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口 1 万余人， 外来人口多，现有口腔诊所较少。 为进一步满足区域内居民求医问诊需要， 申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额 5 万元。设置诊所执业地址位于 -------------- 楼下商铺，建筑面积 120 平方米。并购置了相关医疗设备，有 口腔执业医师 1 名，具备口腔专业技术资格。
四、服务对象
社会□
内部□
社会＋境外□
五、设置单位（注①）
个人
六、申明性质
非营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。 1、投资金总额 5 万元； 2、法定代表人李明投资。
（注②）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 1、提高医务人员的工资； 2、更新医疗设备； 3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。 九、其他需要说明的情况。
------------- 口腔诊所设置可 行性研究报告目录
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况； （一）申请单位基本情况； （二）申请人姓名、年龄、专业履历情况； 二、医疗技术水平 三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率； 四、 ------------ 口腔诊所主要医疗设备； 五、拟设 --------- 口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径； 六、拟设 --------- 口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目； 七、拟设 --------- 口腔诊所组织机构、人员配备； 八、拟设 --------- 口腔诊所污水、污物处理； 九、 ----------- 口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 十、 ---------- 口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况； 十一、 ----------- 口腔诊所建筑面积平面图。