检查人员承诺书

检查人员承诺书

为进一步增强党纪法规意识，维护医保基金监管人员良好形象，防范意外事故发生，本人在此庄重承诺：

1.不得接受监管检查对象钱财礼物和在被监管检查单位报销一切费用。

2.遵守党章党规、国家法规和中央“八项规定”精神及其他制度规定。

3.增强安全意识，提高预防灾害事故的能力，防止意外发生。

4.不得接受相关单位安排的娱乐、旅游等活动。

5.不得利用监管检查之机，干预对方经营活动和谋取非法、不当利益，开展与检查工作无关的活动。

6.保守举报人和监管检查对象商业秘密，不违规泄露、发布检查结果。

违反上述承诺，自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

所在部门：承诺人签名：

日期：年月日

医疗保障

现场检查笔录

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被检查单位（人）：

统一社会信用代码：

地址：电话：

法定代表人（负责人）：性别：职务：

检查时间：年月日时分至时分

检查场所：

检查情况：

被检查单位（人）签署意见并签字：

检查人员(签字)：

记录人员(签字)：有关见证人员(签字)：

医疗保障

调查笔录

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时间：年月日时分至时分

地点：

调查人员：记录人员：

被调查人：性别：年龄：职务：

证件名称：编号：电话：

地址(住址)：

工作单位：

调查记录：告知：我们是医疗保障局工作/委托检查人

员，依照《医疗保障基金监管飞行检查规范（试行）》第十四条等规定，现对你机构有关情况进行调查核实，你应当如实回答问题，并协助调查。同时你依法享有陈述申辩的权利，也有如实回答调查和提供真实资料的义务，如回答虚假情况将负相应的法律责任。

问：你听清楚了吗？

答：

被调查人签署意见并签字：

调查人员（签字）：记录人员（签字）：

续附件3：

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笔录页

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签字：

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情况反馈书

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续附件4：

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情况反馈书

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黄冈市医保基金监管交叉检查任务分组表