胸痛的诊断-病例分析

病例 1
查体：神志清，精神软，血压85/64mmHg，心率102 次/分，口唇略发绀，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸 音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2亢进，三尖 瓣听诊区可闻及2/6及收缩期杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查：ECG（当地医院）示：窦性心律，正常心 电图范围，心率98次/分。
病例 1
初步诊断：??? 诊断依据：??? 鉴别诊断：??? 需要完善哪些辅助检查???
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
发病年龄： 青壮年：应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心
肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病 40岁以上：应注意ACS和肺癌 胸痛的部位： 胸壁疾病：疼痛部位局限，局部有压痛，炎症疾
病可伴有局部红肿热表现 带状疱疹：沿一侧肋间神经分布
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位 心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等 食管炎：胸骨后 胸痛的性质： 肋间神经痛：烧灼样、刺痛； 肌肉痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 心绞痛：压榨样疼痛
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
主动脉夹层：撕裂样痛 原发性肺癌：闷痛 食管炎：烧灼痛 持续时间和影响因素： 心绞痛：阵发性，持续3—5分钟,劳累或精神紧张
可诱发，休息、含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性，休息和硝酸酯类药物无效 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 食管疾病：进食时发作，抑酸剂可缓解 伴随症状： 呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度
换气综合征等 咳嗽、咳痰: 气管、支气管、肺部疾病 咯血：肺栓塞、支气管肺癌 面色苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、
夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大面积肺栓塞 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病
胸痛的诊断及鉴别诊断
浙江大学医学院附属第二医院心内科
胸痛
胸痛是急诊室常见的患者 就诊原因之一，病因复杂， 病情的严重程度相差很大。
胸痛的程度与个体的痛阈 有关，与疾病轻重程度不 完全一致。
胸痛的常见病因
1.心脏原因
2. 肺部原因
急性心肌梗死
胸膜炎
心绞痛（稳定型和不稳定型） 肺栓塞
心包炎
气胸
主动脉夹层
干内栓子，右心房室内栓子。间接征象：右室扩大，右室 运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流，肺动脉压增高。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
辅助检查： 6.放射性核素肺通气/灌注扫描:典型征象是肺段灌注扫描缺
损与通气显像非常不匹配. 7.CT肺动脉造影 8.肺动脉造影
病例 1
病例 1
肺动脉CTA：
最终诊断：急性肺栓塞
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
常见的获得性危险因素：高龄，肥胖，患肢制动，近期手术 史，肿瘤，妊娠，口服避孕药等。
临床表现： 1.不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显； 2.胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛； 3.晕厥，烦躁不安，惊恐甚至濒死感； 4.不明原因的咯血； 5.不明原因的休克（肺梗死三联征：呼吸困难，胸痛，咯血）
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
治疗: 1.一般治疗 2.抗凝治疗 3.Biblioteka Baidu栓治疗 4.肺动脉血栓摘除术 5.下腔静脉过滤器
病例 1
男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，
持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来， 到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活 动后气促明显。 既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、 糖尿病史。 个人史： 否认吸烟、饮酒嗜好。
辅助检查： 1.血气分析：1型呼衰，低氧血症，低二氧化碳血症 2.D-二聚体升高 3.心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q波
及T波倒置，新发的右束支传导阻滞) 4.胸部X线检查：肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少，
肺透亮度增加。 5.超声心动图：直接征象：可显示肺动脉主干及左右肺动脉
病例 1
鉴别诊断： 1.ACS 2.急性肺栓塞 3.主动脉夹层 需要完善哪些辅助检查： 血常规、生化、心肌酶谱、凝血谱、血气分析、心
电图、心脏超声
病例 1
辅助检查：血常规、生化、心肌酶谱未见异常；D二聚体3180μg/L。血气分析：PH 7.512，PCO2 28mmHg，PO2 65mmHg，SaO2 93%。UCG：右房、 右室增大（35mm），EF 55%，三尖瓣中等量反 流，估测肺动脉压力50mmHg。
病例 1
初步诊断：胸痛待查：ACS？急性肺栓塞？ 诊断依据： 1.男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 2.左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、糖尿病
史。 3.查体：血压85/64mmHg，心率102次/分，口唇略
发绀，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸音清，未闻及 干湿罗音，心律齐，P2亢进，三尖瓣听诊区可闻 及2/6及收缩期杂音，双下肢无浮肿。 4.ECG（当地医院）示：窦性心律，正常心电图范围， 心率98次/分。
急性胸痛的诊断思路
询问病史，体格检查，辅助检查（心电图，胸 片，实验室检查）
区分胸痛是心源性还是非心源性 判断危险度
高危急性胸痛疾病
急性心源性胸痛：急性冠脉综合症 （急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬
高型心肌梗死，不稳定型心绞痛），急性 心包炎，急性心肌炎 急性非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
体格检查： 1.呼吸急促，口唇发绀 2.肺部呼吸音改变，可闻及罗音 3.严重时可出现大汗淋漓/血压下降甚至休克 4.肺动脉高压症状：颈静脉充盈或怒张，P2亢进或分裂，三
尖瓣收缩期杂音。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
肺炎
二尖瓣或主动脉病变
肺癌
肥厚梗阻性心肌病
胸膜肿瘤
胸痛的常见病因
3. 胃肠道 反流性食管炎 食道痉挛 消化性溃疡 食管裂孔疝 胰腺炎 膈下脓肿 脾梗死 肝脓肿 胆结石
4.胸壁疼痛 肋软骨炎 肌肉痛 肋骨骨折 胸壁肿瘤
5.神经痛 颈椎间盘疾病 颈骨关节炎 肋间神经炎 带状疱疹
6.心理精神因素
胸痛产生的机制