骨髓的病理诊断

增生程度
通过活检检查最准确 具有主观性 表达方式： 造血细胞/总细胞 皮质骨下的区域为低增生区，
不宜于评价增生程度
增生程度随年龄递降，并明 显表现在儿童期。在成年期 相对稳定，到老年期又有明 显减少
红系细胞
占有核细胞的20-25%
在低氧状态下可增加到正常状态 的5-7倍
红系细胞聚集成团，远离小梁骨， 并具有特殊的形态学特点
IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性
血细胞减少 营养性贫血还是MDS 血细胞增多 副蛋白血症 肿瘤分期
MPN VS. MDS
有效造血
无效造血
MPN
骨髓增生活跃 正常的细胞形态 血细胞增多 器官肿大
MDS
骨髓增生活跃
MDS/ 异常的细胞形态 MPN 血细胞减少
无器官肿大
MDS: 结构异常
免疫组化 骨髓干抽，未提供流式样品，特殊抗体(cyclin D1), 与
形态学的相关性
遗传学/分子病理检查
遗传学检查 遗传学可以提供克隆型的证据 (MDS) 影响疾病的分类
分子病理 可以验证遗传学的发现 比遗传学和FISH更加敏感 不能在脱钙后的样品上进行 改变疾病的预后及分类 （尤其是2008WHO分类）
血液病理的特点
多种检测方法，分析不同数据，系统化的整合 一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科 大胆假设，小心求证
I. 骨髓病理的基本原则
骨髓是一个“液体”型的器官，没有明显的大体解剖 的要求：
大小，颜色，特征
骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中
需要大量的辅助检查
血液病理的诊断要求：
造血细胞的细胞学
三系造血成分的成熟 计数及分类 如果没有活检，可替代性用于增生程度的评估 转移性肿瘤的评估
骨髓涂片：计数及分类
各系分别计数，M:E 比率. 百分比要与增生度相结合. 要在不同区域甚至不同涂片来评估，才能具有代表性.
成年人骨髓细胞的正常值
细胞类型
原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核/中性粒 嗜酸性粒细胞及前体 嗜碱性粒细胞及前体 单核细胞 有核红细胞 淋巴细胞 浆细胞
成人中的淋巴细胞<20%. 淋巴小结 异常淋巴细胞的聚集，与良性淋巴结界区别 （部位，有无生发中心，
免疫组化）
‘骨髓纤维化’ 或 “骨髓的纤维化增加”
描述性词汇，定义为增加的网状纤维 (可逆性改 变) 或胶原纤维(不可逆改变)
reticulin and trichrome 染色
非常广泛的鉴别诊断： 任何髓系肿瘤 淋巴瘤 (尤其是毛细胞性白血病) 转移肿瘤 炎症性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是HIV) MDS MPN 原发性骨髓纤维化Primary myelofibrosis
病史
形态学： 结构：骨髓活检 细胞学：骨髓涂片 骨髓血凝块
免疫分型： 流式细胞或免疫组化
遗传学和FISH
分子生物学
免疫分型
流式细胞学 诊断性检查 急性白血病 小B细胞淋巴瘤 多发性骨髓瘤 微小残留病变 (MRD) 辅助性检查 DLBCL T细胞淋巴瘤 MDS的异常表达
MDS的辅助检查
可以用于确诊的异常遗传学结果 典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q),
遗传性铁粒幼细胞性贫血 伴X染色体遗传 (ALA合酶缺陷) 常染色体遗传 线粒体损伤
获得性铁粒幼细胞性贫血 原发性: MDS 继发性: 有毒因素：酒精、铅、锌中毒 药物因素：抗结核药物（异烟肼，吡
嗪酰胺， 环丝氨酸），氯霉素，青霉 胺 营养因素：维生素B6、铜缺乏 慢性疾病：炎症、感染、癌症。 低温
III 骨髓的病理分析
活检: 骨髓凝血块: 骨髓涂片:
结构 无法取骨髓组织，如儿童 细胞学
造血细胞的结构
增生程度 （Cellularity）
造血成分的结构: 幼稚粒细胞倾向聚集小梁骨周围 红系幼稚细胞倾向于成团而聚 巨核细胞单个存在并表现为按顺序成熟
特殊染色: PAS 网状纤维 铁染色
正常范围 (%)
0-3 2-8 10-13 10-15 25-40 1-3 0-1 0-1 15-25 10-15 0-1
正常骨髓细胞的形态学
Myeloblast Monoblast
Lymphoblast Promyelocyte
原始粒细胞 原始红细胞
AML M5b
幼稚单核细胞
原始单核细胞
骨髓中的其他细胞
II 骨髓的结构
骨质 髓质 间充质
骨髓：骨质
胚胎外的造血局限于骨髓： 成年人的造血局限于中央位置
的骨骼: 颅骨，椎骨，肋骨， 锁骨，胸骨，髂骨等
骨的组成包括皮质骨和小梁骨 外围的皮质骨 (cortical bone) 内部的小梁骨 (trabecular
bone). 组织学描述: Woven bone vs lamellar bone
髓系细胞
占有核细胞的50-70% 在感染/炎症等发生时，可以快
速增生达10倍以上 幼稚粒细胞聚集于血管周围和小
梁骨周围，而成熟粒细胞位于中 心区域 ALIP
巨核细胞
占有核细胞的~1% 位于髓窦附近 2-4/高倍镜下 活检上的评价最为准确， 幼稚/小巨核细胞很难发现
淋巴细胞
淋巴细胞在儿童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始细胞的特点， 被称作hematogones （成血细胞，B系祖细胞）
骨骼处于动态的再生过程中， 尤其是小梁骨。
骨髓：髓质
红骨髓：造血细胞
黄骨髓：脂肪细胞
骨髓的增生程度是与年龄相关的 成年人: 1-年龄% (±10-20%) 儿童: <1 80-100% Hale Waihona Puke Baidu1-5 60-80% >5 60±15%
如何估算有大量假象的骨髓增生 度:
1 – 脂肪% 避开皮质骨下的位置.
红系异常
‘发芽酵母’
巨幼细胞性改变 (核/浆发育失衡) 空泡形成 双核仁，核出芽，核膜不规则
髓系异常增生
‘Pince-nez’
•假的Pelger-Huet核 •和分叶过多或者异常核形 •颗粒减少，增多，或异常颗粒
正常中性粒
巨核细胞的异常增生
•细胞变小 •核形的简单化 •核小叶之间的分离
铁粒幼细胞贫血 SIDEROBLASTIC ANEMIA