亮甲菌素案例

2006年4 月30 日，中山三院医院传染病科大夫赵志新像往常一样查房，一些肝病患者的异常反应引起了她的注意。

第二天，出现相同症状的肝病患者增加到了11 人。

于是，院方立即组织多学科的专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。

5 月 2 日，这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。

通过进一步的红外光谱仪观测分析，5 月9 日，广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇，以二甘醇代替了原来的丙二醇，导致患者急性肾衰竭死亡。

“二甘醇”自1935年起曾至少引起4起震惊全球的重大药害中毒事件，近500 人死亡。

光是外涂在烧伤病人的皮肤上就能致命的“二甘醇” ，这次是通过合法的药物批文、合法的招标程序、合法的进货途径，直接点滴进64 名无辜病人的静脉里。

中山三院感染科主任高志良透露，作为工业溶剂的“二甘醇”对人体的致死量是0.014-0.017毫克/公斤。

而齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达325.9 毫克/毫升，64 名病人共使用了887 支10 毫克规格的假“亮菌甲素”，相当于129-2000倍致死剂量的“二甘醇”直接点滴进病人静脉里。

国家食品药品监督管理局发出紧急通知，封杀齐二药生产的所有药品。

调查事实：1、亮甲菌素使用假冒的丙二醇作为涉案药品的
辅料；
2、该企业在资料不全的的情况下无法达到GMP标准，采取贿买GMP认证；
3、该企业的检验人员只有初一文化，未经培训的检验室主任在明知产品质量有问题，竟在领导示意下出具假合格证书；
4、亮菌甲素注射液为新药，且有新药证书，缺少临床实验的相关资料。

定性：亮菌甲素注射液属假药。

齐二药亮菌甲素事件反映了生产企业的问题：
1、齐齐哈尔第二制药厂购入和使用假冒的丙二醇作为涉案药品的辅料；违反了《药品管理法》第九条规定，药品生产企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品生产质量管理规范》组织生产。

2.齐二药贿买GMP认证，不具有生产药品的资格违反了《药品管理法》第八十三条规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。

3、齐齐哈尔第二制药厂的检验人员只有初一文化，未经
培训不太懂化学的检验室主任在明知产品质量有问题，竟在领导示意下出具假合格证书。

这违反了《药品管理法》第八条规定，开办药品生产企业必须具备的条件：具有依法经过资格认定的药学技术人员、工程技术人员和相应的技术工人。

同时，还违反了《药品管理法》中第十二条：药品生产企业必须对其生产的药品进行质量检验，不符合国家药品标准或者不按照省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门制定的中药饮片炮制规范炮制的，不得出厂。

4.亮菌甲素注射液为新药，应如实报送有关资料，进行临床试验，而质量不合格的药品为何有新药证书，这不仅与药品生产企业的违法行为有关，还与监督方面的漏洞有很大的关联。

根据《药品管理法》第二十九条规定：研制新药，必须按照国务院药品监督管理部门的规定如实报送研制方法、质量指标、药理及毒理实验结果等有关资料和样品，经国务院药品监督管理部门批准后，方可进行临床试验。

完成临床试验并通过审批的新药，由国务院药品监督管理部门批准，发给新药证书。

很明显，现实与规定相违
5、亮菌甲素注射液为假药：齐齐哈尔第二制药有限公司制造的亮菌甲素注射液.此药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符，为假药。

《药品管理法》中第四十八条指出，药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符的为假药，必须禁止生产。

根据《药品管理法》第48 条第一款规定有下
列情形之一的，为假药：
（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。

有下列情形之一的药品，按假药论处：
（一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；
（二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；
（三）变质的；
（四）被污染的；
（五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；
（六）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。

6、“齐二药”是通过国家GMP认证的大型正规企业；销售的也并非偷偷摸摸上市的三无产品，而是通过合法渠道光明正大流通的“国药准字”号，它不仅残害了众多患者的健康和生命，也摧毁了一个企业，因此，做好企业管理和过程控制，从而提高产品质量；搞GMP 不能只是为了应付评估、检查，获取一纸证书，而是要通过认证来约束行为，确保企业健康发展。

实施GMP 强调的是过程的真实性，还有认证后的日常执行。