肺栓塞的诊断与治疗

名词与定义
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE):为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所至疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为 其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓可 以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔， 其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从髂静脉 上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%90%）。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝 大多数（90%以上），通常所称PE即指PTE。 PTE常为DVT的并发症。
200 DVT alone
0
0-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84 85+
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study.
（hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症
易栓症定义
年轻患者没有明显获得性危险因素（如 肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓
28万（70%）
死亡
12万（3Βιβλιοθήκη Baidu%）
存活15万
（92%）
死亡
1.3万（8%）
(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975)
流行病学
PTE-DVT是临床常见病
美国：PTE年新发例数65万 英国：PTE年发病约6.5万
法国：PTE年发病超过10万 意大利：PTE年发病不少于6万
心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％）
PTE临床征象
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): DVT和PTE为VTE的两种类别，二者总称为VTE， 是同一疾病病程的两个不同阶段。
肺栓塞数63万/年
存活>1小时
56.3万（89%）
死于1小时内
6.7万（11%）
未诊断
40万（71%）
诊断并治疗
16.3万（29%）
存活
Arch Intern Med 1998;158:585-93
病理与病理生理
对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
——关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
右心后负荷 ，右心衰竭，心输出量 ，血 压 ，休克
室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者， 或小于2个肺叶伴血压下降者（<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上）。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
国内资料：PTE发生率在70－80岁最高
年龄是VTE独立而重要的危险因素
可能致栓机制：
疾病的增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
体力活动减少 肌张力减低 血管内皮功能减弱等
Annual incidence/100,000
1000
800
All DVT or PE
600
400
PE±DVT
中抗凝物质抑制，有利于纤维蛋白形成) 血液高凝状态:(各种抗凝因子如抗凝血酶
Ⅲ、蛋白C、S、纤溶酶原缺乏，纤维蛋 白原、血小板、凝血因子Ⅴ、Ⅶ增高) 静脉血管壁(内皮细胞)损伤:(可释放趋化 物质如补体、血浆酶原激活剂促使凝血 反应)
PTE-DVT原发性危险因素
抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症
有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞 性疾病家族史
危险因素-获得性
骨折手术、创伤 制动、 肿瘤 肥胖 偏瘫 心肺疾病 妊娠和口服避孕药 高龄(>40岁)与性别 DVT
加强识别和预防DVT-PTE意 识
年龄是VTE独立而重要的危险因素
VTE发病率随年龄而递增
国外资料： 15岁以下：1/百万; 85岁以上：1％ 40岁以后明显增加（每增加10岁 危险性增加近一倍）
西方国家，总人群中DVT和PTE的年发 病率分别为1.0‰和0.5‰
在我国
流行病学
安贞医院：3 －5例/年
40-60例/年
协和医院：6－8例／年
90例／年
朝阳医院：3－8例／年
215例／年
香港： DVT2.7／万，PTE1.3/万
肺栓塞的发病机理
1856年Virchow 首次提出血栓形成三要素： 血流淤滞:(使激活的凝血因子不易被循环
病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加,肺内右向左分流 支气管痉挛 氧合功能障碍 肺表面活性物质减少,肺不张 出血性肺不张,胸腔积液,通气过度或通气不足 肺梗死
PTE临床征象
症状：表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异 性
呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
名词与定义
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉 系统血管腔内形成凝血块.DVT常发生于下肢深静 脉，如果得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻 塞或静脉瓣膜功能不全。
肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是内源性或外 源性栓子堵塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合症。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。