4 第四章 疼痛的药物治疗

可待因 、美沙酮
美沙酮为μ阿片受体激动药，镇痛作用 与吗啡相似或略强 ，起效慢 ，也可用 于阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治 疗。 不良反应与吗啡相近，主要为轻度头痛、 头晕、恶心呕吐和嗜睡，长期应用可出 现身体和精神依赖，但较吗啡少。 用法：一般由每次57.5mg，每日3次开 始，以后根据效果调整。
一、吗啡
制剂类型：除普通的片剂、胶囊和针剂 外，还有控释片、高浓度口服液、栓 剂 。 剂量：个体对吗啡的耐受量差异很大， 剂量应因人而异； 通过逐步加量，吗 啡不产生封顶效应，但骤然加量则导致 出现严重不良反应，甚至中毒。
一、吗啡
给药途径：可经皮肤、口腔、鼻、胃肠 道、直肠、静脉、肌肉和椎管内（包括 蛛网膜下隙和硬膜外隙）给药。 禁忌症：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、 肝功能严重不全者，以及慢性阻塞性肺 疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未 确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病 变病人应忌用吗啡。
瑞芬太尼（remifentanil）有 酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶
迅速水解，主要代谢物经肾排出。清除
率不依赖于肝肾功能。其静输即时半衰
期（context-sensitive half-time）
在4min以内。
芬太尼及其衍生物
【药理作用】 镇痛强度:芬太尼≈吗啡的75～125倍
舒芬太尼≈芬太尼的5～10倍
一、吗啡
不良反应： 主要是呼吸抑制、对平滑 肌的激动作用（导致恶心、呕吐、便秘、 排尿困难）、胆绞痛、嗜睡、眩晕以及 成瘾性和耐受性等。因此，在临床治疗 中常联合用药，目的是为了增强吗啡的 镇痛效应，减少吗啡副作用和吗啡用量 以及降低吗啡耐受性的发生。
一、吗啡
不良反应的处臵：
对于急性吗啡中毒或严重呼吸抑制， 可用阿片受体拮抗剂纳络酮对抗及进行 呼吸支持；对于恶心、呕吐者，可采用 氟哌啶（注意防止其锥体外系反应的发 生）或昂丹司琼等对抗；可用阿托品、 东莨菪碱、罂粟碱等拮抗吗啡的平滑肌 紧张作用。
瑞芬太尼 芬太尼 舒芬太尼
芬太尼及其衍生物
用法：首次使用，于6～12小时起效； 对初次使用者，一般从25 ug/h开始使 用，72小时更换1次 ，用量达到 300ug/h仍不能控制疼痛时，应视为无 效，建议改用其他镇痛药。 芬太尼常见的不良反应有眩晕、恶心、 呕吐、出汗、嗜睡等，静脉注射时可引 起胸壁肌肉僵直 （给与镇静安定类药 物即可缓解）；注射速度过快，可出现 呼吸抑制。
性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手 术后疼痛和癌性疼痛。
常用的阿片受体激动药有吗啡、哌替啶、
芬太尼、二氢埃托啡。
麻醉性镇痛药
μ 镇痛作用
κ
内脏化学刺激疼痛 参与morphine 的镇痛作用
δ
吗啡（morphine）
吗啡是阿片（opium）中 的主要生物碱，在阿片中的 含量约为10％。由罂粟
（Papaver Somniferum）中
芬太尼及其衍生物
均为μ型阿片受体激动剂 ，单次注射 后作用时间短，主要在病人自控镇痛 （PCA）方面采用，目前已广泛应用硬 膜外或静脉PCA，治疗术后疼痛、创伤 性急性痛和无痛分娩。 芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉）， 是强效阿片类经皮贴敷给药制剂，主要 用于癌痛和某些慢性疼痛治疗；
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芬太尼及其衍生物
中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改
变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时
可产生镇静和嗜睡。
麻醉性镇痛药
按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系 可分为阿片受体激动药、阿片受体激动 一拮抗药和阿片受体拮抗药。
共同特点包括：①具有镇痛效力；②具 有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作 用。
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤、急
疼痛的药物治疗
红 旗 医 院 麻 醉 科 王 建 民
疼痛的药物治疗
药物治疗时疼痛治疗的最基本、最常用 的方法。常用的疼痛治疗药物有： 麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药、抗抑
郁药、抗惊厥药及神经安定药、糖皮质
激素类药、局部麻醉药以及其他药物。
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药（narcotics, narcotic analgesics）又称阿片类镇痛药，它是
羟考酮
又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛 止咳药，镇痛作用无封顶效应， 羟考酮常用于与对乙酰氨基酚的复方制 剂，即泰乐宁（内含酸经考酮5mg，对 乙酰氨基酚500mg），对术后疼痛可每 次口服1-2粒，间隔4～6小时可重复用 药1次；而对于癌痛、慢性疼痛每次1～ 2粒，每日3次。
羟考酮
羟考酮的不良反应有头晕、嗜睡、恶心 等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重 减退、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。 盐酸羟考酮控释片：具有作用时间长， 药代动力学特征明确，代谢产物无临床 活性，副作用少，起效迅速，易于剂量 滴定，无封顶效应等特点，其等效止痛 作用强度是吗啡的两倍；
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【禁忌证】 支气管哮喘、呼吸抑制、对芬太尼 特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁
用。禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙
肼、帕吉林等）合用。
芬太尼及其衍生物
舒芬太尼禁忌症 １、对舒芬太尼或其他阿片类药物 过敏者禁用。 ２、分娩期间，或实施剖腹产手术 期间婴儿剪断脐带之前，静脉内禁用。
３、禁用于新生儿、妊娠期和哺乳 期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用， 则应在用药后24方能再次哺乳婴儿。
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阿芬太尼（alfentanil）的亲脂性 较芬太尼低，消除半衰期为芬太尼的 1/3～1/2。阿芬太尼的亲脂性低，但 pKa为6.8，低于生理性pH，故在体内pH 7.4条件下，85％阿芬太尼呈非解离状 态（芬太尼仅9％)，因而透过血-脑屏 障的比例也大，起效更迅速。
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提取。
吗啡（morphine）
【体内过程】
皮下 肌内 入血 全身 肝 血脑屏障
葡萄糖醛酸
15～30min 45～90min
维持4～6h
胎盘
代谢
肾
吗啡（morphine）
与其他 麻醉性 镇痛药 相比， 吗啡无 “封顶 效应”。
吗啡（morphine）
【临床应用】
适于各种疼痛，尤为急 性锐痛，治胆绞痛宜与 1、镇痛 可缓解疼痛和焦虑情绪。 阿托品合用。 大剂量(1mg/kg)曾用于 2、心源性哮喘 常选用阿片酊或复方樟 心脏手术复合麻醉，现 脑酊 已被芬太尼及其衍生物 3、止泻 除输氧及用强心苷外， 取代。 静注可产生良好效果。
芬太尼及其衍生物
【临床应用】 芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼主要
用于临床麻醉，作为复合全麻的组成部
分。并常用于心血管手术麻醉。舒芬太
尼的镇痛作用最强，用于复合全麻心血
管状态更稳定。
芬太尼及其衍生物
阿芬太尼由于起效迅速、作用短暂、
很少蓄积，短时间手术可分次静脉注射，
长时间手术可持续静脉滴注，应用更加
灵活方便。
芬太尼及其衍生物
４、禁与单胺氧化酶抑制剂同时使 用。在使用舒芬太尼前14天内用过单胺 氧化酶抑制剂者禁用。 ５、急性肝卟啉症禁用。
芬太尼及其衍生物
６、因用其他药物而存在呼吸抑制 者禁用。 ７、患有呼吸抑制疾病的患者禁用。 ８、低血容量症，低血压患者禁用。 ９、重症肌无力患者禁用。
芬太尼及其衍生物
芬太尼及其衍生物
【体内过程】 芬太尼（fentanyl）的脂溶性高，
易透过血-脑屏障，易再分布到体内其
他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次
注射的作用时间短暂。可产生蓄积作用，
使其作用持续时间延长。
芬太尼及其衍生物
注药后20～90min血药浓度可出现第 二个较低的峰值。胃壁和肺组织也是贮
存芬太尼的重要部位。故而可形成第二
4、麻醉前给药及复合麻醉
吗啡（morphine）
【不良反应】 1、一般不良反应 连用3～5天可产生 昏迷、呼吸深度抑制、 2、依赖性 3、急性中毒
耐受性，一周以上 瞳孔极度缩小或呈针尖 可成瘾 眩晕、恶心、呕吐、 样大，血压下降甚至休 呼吸抑制、便秘、排 克。可人工呼吸、吸氧、 尿困难、嗜睡、心动 纳洛酮。 过缓、体位性低血压
痛、术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛
等 ；用于平滑肌痉挛引起的绞痛时，
应与解痉药合用。
哌替啶(pethidine )
【体内过程】
肌注 入血 10min 各组织 45min 胎盘 2～4h
个血药浓度峰值。主要在肝转化形成多
种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁
排出。不到8％以原形从尿中排出。
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舒芬太尼（sulfentanil）更易透 过血-脑脊液屏障。消除半衰期较芬太 尼短，但镇痛作用更强，而且作用持续 时间也更长。舒芬太尼也在肝内进行生 物转化，随尿和胆汁排出。以原形从尿 中排出者不到l％。其代谢物去甲舒芬 太尼的药理活性约为舒芬太尼的1/10。
经同一路径给药。 ７、支气管哮喘病人禁用。
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瑞芬太尼使用中的注意事项 1、替代镇痛
2、呼吸抑制 3、循环抑制
4、小儿应用
芬太尼及其衍生物
芬太尼的禁忌症：不宜与单胺氧化酶抑
制剂合用。支气管哮喘、呼吸抑制及重
症肌无力病人禁用芬太尼，孕妇、心律 失常病人应慎用。
哌替啶
哌替啶为μ阿片受体激动剂 ，其作用 和作用机制与吗啡相同 ，痛强度为吗 啡的1/10 。 主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼
瑞芬太尼禁忌证 １、不能单独用于全麻诱导，即使 大剂量使用也不能保证使意识消失。 ２、因处方中含有甘氨酸，因而不 能于硬膜外和鞘内给药。 ３、已知对其中各种组分或其它芬 太尼类药物过敏的病人禁用。
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４、重症肌无力及易致呼吸抑制病
人禁用。
５、禁与单胺氧化酶抑制药合用。
６、禁与血、血清、血浆等血制品
阿芬太尼≈芬太尼的1/4 瑞芬太尼≈芬太尼
芬太尼及其衍生物
对心血管系统的影响都较轻，不抑 制心肌收缩力，一般不影响血压。芬太
尼和舒芬可引起心动过缓，可用阿托品
对抗。小剂量芬太尼或舒芬都可有效地 减弱气管插管的高血压反应。
芬太尼及其衍生物
对呼吸都有抑制作用，主要表现为 频率减慢。
也可引起恶心、呕吐，但都没有释 放组胺的作用。
瑞芬更适于静脉滴注。缺点是手术 结束停止滴注后镇痛效应迅速消失。
芬太尼及其衍生物
【不良反应】 可见眩晕、恶心、呕吐、胆道括约 肌痉挛等，快速静脉注射芬太尼或舒芬 太尼可引起胸壁和腹壁肌僵硬而致影响 通气。芬太尼或舒芬太尼可在用药后 3～4h出现延迟性呼吸抑制。芬太尼及 其衍生物都可产生依赖性，但较吗啡和 哌替啶轻。
羟考酮
用法：初始用药为10mg，每12小时1次， 必须整片吞服。应根据病情调整剂量，
如果需要剂量调整，1天或2天调整1次， 按30～50％剂量递增。
可待因 、美沙酮
研究表明：可待因是通过在体内转变为 吗啡而产生镇痛作用的。可待因的镇痛 作用仅为吗啡的1/12，其镇痛作用持续 时间与吗啡相似 ，有封顶效应。 镇咳作用较强，是临床上常用的中枢性 镇咳药。临床上常用于中等程度的疼痛， 久用也可成瘾，并与吗啡具有交叉耐受 性，与非甾体类抗炎药联用可使其镇痛 作用增强 。
一、吗啡
肌注后15.30分钟起效，45一90分钟产
生最大效应，镇痛作用持续4一6小时。
吗啡主要用于术后镇痛、严重创伤、心
肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓解各
种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期
疼痛。
一、吗啡
吗啡对不同类型、不同部位疼痛的效果 不同，如硬膜外注射吗啡对持续性的源 于躯体的疼痛效果最好，尤其是下肢， 其次是持续内脏性疼痛。间断躯体性疼 痛、间断性内脏疼痛、神经病理性疼痛、 由骨折或运动活动引起的疼痛对吗啡反 应差或无反应。
吗啡（morphine）
【禁忌证】 呼吸衰竭、颅内压增高和颅脑损伤 病人、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿
失调、严重肝功能障碍病人，哺乳妇、
待产妇、婴儿禁用 。
一、吗啡
吗啡（morphine）通过激动体内阿片受 体而产生强大的镇痛作用 。 吗啡对躯体和内脏的疼痛均有效，对持 续性钝痛的效果优于间断性锐痛，疼痛 出现前应用的效果较疼痛出现后应用更 佳。
一、吗啡
吗啡控释片 ： 商品名为美施康定或美菲康 ，主
要用于缓解癌性疼痛和其他各种剧烈疼
痛。通过将药物恒定释放，口服1小时
起效， 作用可持续12小时左右，但必
须整片完整地吞服 。
一、吗啡
用药剂量应根据疼痛的程度、年龄以及 既往服用镇痛药史来决定，以完全止痛24小 时为准。一般由10-20mg，每日2次开始，以 后根据效果调整。对已经服用过弱吗啡类或 吗啡的病人可由30mg每日2次开始，需增加 剂量时，可酌情增加25％一50%，逐步调整 至合适为止。