4煤矿典型事故案例分析课件 终稿v1

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管理 物 的 不 安 全 状 态 人的不安全行 为 环 境 的 不 安 全 条 件 管理上的缺陷


环境
系统中人、管理、物、环境之间的 关系
人、管理、物、环境之间相互牵连 示意
第二节
煤矿事故分类
一、煤矿事故按成因不同可分为责任和非责任事故两大类。 1、责任事故是指人们在生产、建设过程中不执行有关安全法
百万吨死亡率=(死亡人数)÷(原煤产量)×106 千人重伤率=(重伤人数) ÷ (平均职工人数)×103
第三节
1、事故调查主体
事故调查的法规依(了解内容)
《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)
一般事故:县级人民政府。
较大事故:设区的市级人民政府。
重大事故:事故发生地省级人民政府。 特别重大事故:国务院或者国务院授权有关部门。
防护 装备 和 装置
工作安全分析 修改设计 提高监察水平 改进技术支持 提高管理水平 加强维修 现场勘察
煤矿事故防治过程示意图
海因里希法则又称“海因里希安全法则”,是美国著名安全 工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。 这个法则意为:当一个企业有300个隐患或违章,将会发生 29起轻伤或故障,另外还有一起重伤、死亡或重大事故。 海因里希法则是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概 率,这一法则完全可以用于企业的安全管理上,即在一件重大的 事故背后必有29件轻度的事故,还有300件潜在的隐患。
• 事故原因:
• 1、设计管理不规范
• (1)采后留巷二次复用巷道布置方式不合理,传统的巷 道是工作面推过去后就废弃了,而留巷要受到两次采动 影响,服务时间长,巷道支护没有相应的行业标准,生 产过程中难以满足安全需要。 • (2)瓦斯治理方式由1121(1)工作面的底抽巷更改为 1122(1)工作面的顶抽巷布置方式,穿层钻孔的密集 施工及施工工艺对顶板的支护带来很大影响,由此带来
比中国矿大(徐州)编制的1121(1)工作面 轨顺修巷设计方案,见右图所示。
1121(1)轨顺巷修支护设计图 (刷扩时前超前20m布置两排单体支柱)
• 1122(1)工作面上风巷巷修设计为矩形断面,宽×高 =4.8×2.8m,顶板采用锚梁网(索)联合支护。先施工锚 杆加固,再使用锚索梁加固,梁采用20#槽钢,横向布置 ,一梁三孔,孔间距为800mm;帮部采用锚杆配合钢带加 固,锚杆间排距为800×800mm,钢带横向放置,详见下图 所示。
案例 朱集东矿“1.14”顶板事故
• 2014年1月14日9时55分,朱集东矿1122(1)工作面上 风巷巷修时发生一起顶板事故,冒顶长度13.5m、宽度 4.8m。事故造成2人死亡、4人受伤,21人被堵(经全 力救援脱险)。

一、基本情况
• 1122(1)工作面上风巷于2011年7月份开始掘进, 2012年5月完工,其中冒顶段巷道为2011年12月份施工 ,该段巷道距冒顶时已使用25个月。1112(1)工作面 于2012年7月1日正式回采,2013年10月25日收作, 2013年11月6日开始对沿空留巷从外向里进行修巷。
• 巷修由外向里依次进行,迎头采用卧底、拆除
木垛、延车并加强顶板管理→后续采用卧底、 人工或放炮方式扩刷→最后采用支护补强和卧 底成巷,分段多茬多工序平行作业。
• 1122(1)工作面上风巷巷修支护设计

根据矿计划安排,1112(1)工作面下顺槽
作为1122(1)工作面上风巷,该条巷道设 计为1122(1)工作面的运输顺槽。 • 1122(1)工作面上风巷修巷方案设计类
修措施中减少了部分加强支护程序,加速了顶板的离层和断裂。
为700×800mm,详见右图所示。
1122(1)工作面上风巷刷帮支护示意图
• 1122(1)上风巷修护措施中的支护参数与修巷方 案设计不相同,修巷方案设计中的顶部槽钢横向 布置,修巷安全技术措施为沿走向布置,且锚杆 (索)数量也不相同;修巷方案设计要求,“巷 内超前20m布置两排单体支柱,一排距离充填墙体 1000mm,另一排距离实体煤壁800mm。”,但编制 的修巷安全技术措施未采纳该条款。修巷安全技 术措施中要求,“在原巷道内顶板条件较差的地 方,靠近扩刷侧顶板补打一排点锚索进行补强加 固,锚索规格为Ф 22-8300mm”,措施审批时,会 审意见中取消了该锚索规格,更改为Ф 22-6300mm 。
号)第四条第八项等有关规定,具体条款内容详见附件 3。
• (2)1122(1)工作面上风巷与1121(1)工作面上风巷相比较, 南盘区相对于北盘区埋藏深、构造复杂,巷修断面增加,其原始支护、 采前加固、巷修方案参照1121(1)上风巷,本应该提高支护强度,但 实际上未能加强。与1121(1)工作面上风巷相比,1122(1)工作面 上风巷顶部锚索减少,帮部锚杆变短、间距增加,且取消了锚索梁,降 低了支护强度;采前加固锚索垂直施工,减小了对顶板的牵引能力;巷
注意:省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府
可以直接组织事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部 门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故,县级
人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
2、新《安全生产法》对发生事故企业负责人的处罚(节选) : (一)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款; (二)发生较大事故的,处上一年年收入40%的罚款; (三)发生重大事故的,处上一年年收入60%的罚款; (四)发生特别重大事故的,处上一年年收入80%的罚款。
第一章 煤矿事故的概念、分类及致因理论
第一节
一、事故的定义
煤矿事故的概念
事故:造成人身伤亡或财产损失的意外事件。 1、非计划的,失去控制的事件。 2、在一定条件下随机发生的事件。 3、在生产劳动过程中,能预防而没能防止或不能预防而
违背意愿发生的,并导致物质损失、人的身心伤害
或二者并有的偶然现象。
二、事故形成的基本要素 事故={环境的不安全条件、管理上的缺陷、物的不安 全状态、人的不安全行为};四因素构成一个多面体,互相 牵连。
事故致因多米诺骨牌模型
3
2 1
4
5
1-社会环境和管理缺陷;2-人的过失行为;3-不安全行为; 4-以外事件;5-对人的伤害
安全管理政策和决策 人的因素和环境因素
不安全行为 不安全环境
工作安全分析 教育 培训 重视安全 合理分工 人的行为研究
能量和危险物质 意外的释放
减少 有害 物的 数量
事故人身损伤、财产损失 急救 复修,人员替换 事故调查 危险分析 注意安全点
对事故单位: (一)发生一般事故的,处10万元以上20万元以下的罚款; (二)发生较大事故的,处20万元以上50万元以下的罚款; (三)发生重大事故的,处50万元以上200万元以下的罚款; (四)发生特别重大事故的,处200万元以上500万元以下的罚款。
3、对事故原因分析(节选) : 《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86
第二章 煤矿典型事故案例
案例:八宝煤矿瓦斯爆炸事故(视频)
2013年八宝煤矿发生“3.29”特大瓦斯爆炸事故经过:
3月28日16:00发生第一次爆炸、无伤亡、未汇报;
3月29日14:55发生第二次爆炸、无伤亡、向上汇报; 21:56发生第三次爆炸、被困井下48人;向上汇报;
3月30日6:10确定实际遇难30人,但是上午汇报28人遇难(隐瞒2
人)、13人受伤,救援基本结束。 4月1日10:12发生第四次爆炸、被困井下17人,下午搜救时发现5 人遇难,决定隐瞒不报,合计隐瞒遇难人员7人。 4月3日8:10第五次爆炸、无伤亡;原因是井口封闭,无人入井。
事故直接原因: 该矿忽视防灭火管理工作,措施严重不落实,采煤面上区段采空区漏风, 煤炭自燃发火,引起采空区瓦斯爆炸,爆炸产生的冲击波和大量有毒有 害气体造成人员伤亡。 事故存在问题: 系统性错误:预防、预警、事故处理、应急救援各个缓解和 程序均存在问题。 既有人为因素造成的,也有环境问题造成的。 归根结底是管理制的无知、无能和无畏。
直接原因 机械、物质或环境 的不安全状态、人 的不安全行为。

间接原因 设备状况、劳动 管理、人员培训、 制度建设、安全 操作等不合理。
第四节
事故的致因理论
事故致因理论:事故致因理论即事故的理论模式,是人 们认识事故本质的模式,它对指导事故调查、事故分析、事
故预防及事故责任者的处理有重要作用。 事故都是人的失误造成的(过分强调人的作用)。实际 上,在生产过程中,不仅有人的因素,而且有物的因素在起 作用。 目前世界上的事故模式有12种,而我国广为认同的主要 有3种:人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全 条件及管理上的缺陷。
八宝煤矿新传奇
2013年11月11日,更名为“江源煤业有限责任公司”(经 过9个月矿井火灾隐患整改、恢复重建工作)。 2013年12月26日,矿井正式恢复生产。 2014年12月7日7:25,该矿-415东一采区一分层采煤工作面 上方采空区发生遗煤自燃,引起采空区瓦斯爆炸,造 成2人死亡、5人受伤。 2015年2月3日,-415和-380石门密闭墙外发生3人窒息死亡 事故(火区密闭墙出现裂隙,其内低氧浓度的有毒有 害气体渗出;采用通风机稀释,通风机停止运转;人 员误入引起事故)。 同一煤矿在两年内发生4起事故,官方只总结为:“管理 不严,没有红线意识”。
• 2、技术管理不到位。
• (1)1122(1)上顺槽修巷方案设计和1122(1)上顺
槽修巷安全技术措施违反集团公司《进一步加强顶板安 全管理规定》(集办【2009】98号)第四条、《淮南矿 业集团煤巷锚杆支护及沿空留巷支护的若干规定》(集 技【2009】99号)第二条第四项、第五项和《淮南矿业
集团煤巷锚杆支护管理暂Leabharlann Baidu规定》(集政【2011】244
规,违反规章制度而发生的事故。
2、非责任事故,可分为三种: (1)自然事故是指地震、海啸、暴风、洪水等不可抗拒的天灾。
(2)技术事故是指人们认识不足,技术条件尚不能达到要求而
造成的煤矿事故。 (3)意外事故是指突然发生、出乎意料,来不及处理而造成的
事故。
二、根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失, 事故一般分为以下等级: 1、特别重大事故,是指造成30人以上死亡(或者100人以上 重伤,包括急性工业中毒,下同;或者1亿元以上直接经济损失 的事故)。 2、重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡(或者50人 以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失 的事故)。 3、较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡(或者10人以 上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失 的事故)。 4、一般事故,是指造成3人以下死亡(或者10人以下重伤, 或者1000万元以下直接经济损失的事故)。
1122(1)工作面上风巷巷修支护设计图

1122(1)工作面上风巷修巷措施
1122(1)上风巷修巷采用锚 梁网(索)支护,局部顶板压 力大处采用工字钢棚和点锚索
加强支护。扩刷处顶板采用锚
杆、锚索交替布置配合20#槽 钢支护,间排距800×800mm。 帮部采用锚杆配合L=2800mm 的横向钢带加固,锚杆间排距
了顶板岩性的破碎及顶板支护强度的削弱(顶板巷内每
隔10m施工一组穿层钻孔,每组钻孔设计9个,控制巷 道两帮各15m,终孔间距5m)。
• (3)根据《关于采煤工作面设计管理的补充规定》( 集政【2013】291号),要求保护层为突出煤层的综
采工作面设计必须报集团公司审批,矿未履行报批手
续。 • (4)1122(1)工作面上风巷为沿空留巷修巷,作为 工作面运输顺槽使用,该巷巷修不同于常规巷修,其 主要是为了成巷,做为工作面回采巷道使用。巷修设 计应该由矿总工程师组织会审,实际情况是仅由矿技 术科分管科长编制,未经审批就组织实施,设计管理 不规范。
三、根据伤害损失工作日划分,将事故分为3类。 轻伤:负伤后需休息一个工作日以上,但未达到重伤程度的 伤害。国家标准:1天≤损失工作日<105天。
重伤:指负伤后,须经医疗部门鉴定,由医师诊断为重伤的
伤害。国家标准:105天≤损失工作日<6000天。 死亡:国家标准:损失工作日=6000天(约16.4年以上)。 四、伤亡事故分析常用的计算公式
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