准分子激光学角膜切削术治疗近视

准分子激光学角膜切削术治疗近视

王金龙07061225

摘要：评价准分子激光角膜切削术矫正近视的结果。我院自1996年9月到1997年10月，应用svs apex 型(summit technology a)准分子激光治疗仪，对168例近视患者(316只眼)行prk手术，对其中的150例(260只眼，占84%)患者随诊至少3mo以上，最长1a；男68例(116只眼，占40.1%)，女82例(144只眼，占59.9%)。150例(260只眼)近视患者术前等值球镜屈光度为-1.25～-10.00d(-4.67d±1.63d)，散光0～-2.00d(-0.33d±0.45d)；按屈光度分为两组：a组(-1.25～-5.90d)，b组(-6.00～-10.00d)。结果 a组术后第10天，有68.9%(132/220)裸眼视力达到矫正视力，1、3、6和12mo分别为90%、96%、95%和94%.b组术后第10天，有35.9%(13/40)裸眼视力达到矫正视力，1、3、6和12mo分别为83%、87%、86%和84%.全组仅3只眼(0.64%)除外，均为0.5～1.0级的角膜上皮下雾状混浊，其出现的百分比手术后10d和1、3、6、12mo分别为32.9%、84.2%、62.4%、9.0%和2.8%.结论 提示准分子激光角膜切削术治疗-10.00d以内的近视是一种安全有效、稳定性好、预测性强的方法，-6.00d以下效果更好。

关键词：准分子激光光学角膜切削术；近视；视力

准分子激光光学角膜切削术(PRK)为近视眼患者提供了一种全新的治疗技术，也是当今世界眼屈光手术领域的研究课题。我们采用日本生产NIDEKEC－500型准分子激光治疗设备，至今完成近视矫正手术2100例，对其中225例(400只眼)进行1a以上，最长达21mo随访观察，结果分析如下。

一般资料选择对象的条件：年龄18～50a，近视等值球镜度数≤－10.00D、散光－0.50～－3.00D，稳定2a或2a以上，矫正视力≥0.8；RK(放射状角膜切开术)1a以上；排除眼球器质性病变及全身严重疾病。本组男性124例，女性101例，平均年龄25.1a。术前等值球统值为－0.75～－10.00D按等值球镜的高低分为3组：A组(≤－6.00D194只眼)，B组(－6.12～－8.00D120只眼)，C组(－8.12～－10.00D86只眼)。另对≥－7.00D术眼设立D组采用多重光区切削法及常规手术法对照组E组各50例。术前检查视力、眼压、角膜地形图(包括角膜曲率)主观插片及客观验光。屈光度≥－8.00D做A超测量眼轴及三面镜检查。7.00D部分采取多重光区分布法切削。具体方案根据患者的年龄、职业及屈光度的不同设计得出。术毕迅速用4℃的庆大霉素和维生素C混合液冲洗术眼、抗生素眼膏点眼，双眼包扎。

术后处理术后每日换药1次，直至上皮长好，而后滴用皮质类固醇激素眼药水3～6mo，滴药原则为：适人适药，逐渐递减。

疗效判断标准分析各组术后1a裸眼视力≥0.8、≥1.0百分率；达到或超过术前最佳矫正视力率；实际矫正度在预定范围正负1.00D率；角膜透明率(Haze〈1级)。

结果术后99.5％角膜上皮2～3d长好，平均2.5d。术后1a后角膜完全透明率达98.25％.有不同程度的减少，具体：深度减少28.15％，手术时间减少25.41％，切削光区却增大15.99％。

手术并发症角膜上皮下雾样混浊(Haze)：以“卫生部科技司成立的专家小组在1993年1月讨论的我国Haze分级标准草案[1]为标准。本文观察病例术后1a角膜完全透明率为98.25％(Haze〈1级)。激素性高眼压(眼压≥3.2kPa)发生率为13.75％。眩光和晕光现象发生率为3.5％。无1例发生眼球感染或诱发病毒性角膜炎等严重并发症。

讨论1983年Trokel等将准分子激光应用于角膜切削中，1988年Marshall等[2]开始用于临床。至今手术患者20万[3]。证实了PRK是一种安全、有效，且预测性好的方法[3～5]。本文治疗结果，总的效果达到甚至好于国内同行的相类似报道[4，5，6]。尤其在≥－7.00D效果。分析其原因，与下面的因素有关：(1)据不同患者的年龄、职业和屈光度的不同而具体设计手术方案，“适人适术”，对于≥－7.00D

的术眼采取多重光区分布法切削，切削的光区直径较常规方法大，而且切削组织深度较浅，切削边缘较光滑平整，使手术前后角膜变化小，效果更确实稳定。很好地改善了既要切削直径尽可能大而深度又尽可能浅的矛盾。对于≤－10.00D收效好。若随着屈光度进一步增加，效果欠佳，因屈光度太高，在切削直径大时，必然加深切削深度，术后Haze反应重，切削直径小，深度减少，Haze反应可能减轻，但屈光回退可能性增大明显。因此Haze和屈光回退是影响准分子激光矫正手术效果的主要因素。因此对于≥－10.00D特高度屈光度者，虽作进一步手术设计和处理，但仍有不尽人意处，有待更进一步的探索和改进。

对于术后常见的并发症就我们的临床观察进一步探讨其防治方法：(1)Haze：是术后影响视力的主要因素，它与屈光度高低、光区切削大小、切削深度及激光的均质性、上皮去除方法、术中角膜水化程度有关。]高屈光度切削的深度更深，激光扫描的时间长、切削区边缘不整齐，均会加重Haze的程度；术后角细胞合成胶原是形成Haze的主要原因，而皮质类固醇激素将对Haze的防治起一定的作用，我们用药的原则是：适人适药，逐渐减量。以上各组随着屈光度的增加，Haze发生率上升。可见合理的手术方案设计，熟练的技术操作，严格掌握手术适应症，有效应用皮质类固醇激素，将会更好地减少Haze的发生或减轻其程度;(2)激素性高眼压(眼压≥3.2kPa)：发生率为13.75％，随着屈光度增加，滴药时间长，浓度高者有上升趋势，但均较王造文等[5]报道的20.4％低，常在连续用药1mo左右发生。一旦眼压升高，经减量或停用皮质类固醇激素眼药水；加用β－受体阻滞剂和/或口吸碳酸酢酶抑制剂，眼压均能恢复正常，均未造成明显视力损害。因皮质类固醇激素在Haze的防治中有其使用的必要性，故寻求安全、有效、又能降低激素性高眼压发生的药物及使用方法仍需进一步探索；(3)干眼症、易疲劳感：本文发生率为10％，前者可能与眼局部皮质类固醇激素眼药水的长期滴用、泪液膜成份和功能发生改变、手术中损伤角膜神经致角膜的新陈代谢发生改变等因素有关；经滴用人工泪液，停用皮质类固醇激素眼药水后可明显改善或消除。易疲劳感可能与术后残留屈光、曲率调整稳定过程、角膜水肿、混浊或持续远视等因素有关;(4)眩光和晕光现象亦称低照明阳性球面差[7]：本文发生率3.5％，远比Catry等报道78％要低，据观察，切削光区直径较瞳孔小、尤以小于4mm时多见。本文据患者的年龄、职业、屈光度及瞳孔大小的不同尽可能采用适人适术，并尽可能大的切削直径，故较好地避免了这一不良反应。PRK早期研究已表明PRK对轻中度近视有好的预期矫正效果，但高度近视眼患者有较大的回退和Haze发生。目前用PRK治疗特高度近视眼经验仍有限，主要问题是：角膜光区切削直径的大小、切削深度，无法预测的角膜混浊，及伴有小而深的切削的屈光回退。根据Munnertlgn 公式[7]，角膜切削深度(μm)=1/3×屈光不正(D)×切削直径(mm)，为此我们设计适合病人各方面情况：如年龄、职业、屈光度，又避免术后其他并发症，如眩光、晕轮，以及尽可能减少矫正高度近视所必需的切削深度的“适人适术”多重光区分布角膜切削法。

设定多重光区分布法切削术可分为：(1)二步法即总屈光度数量按6∶4分2次即时完成手术；(2)三步法：总屈光度数量按5：3：2分3次即时完成，为缩短手术时间，应在手术前预备全部手术程序而不是做一步设定一步，后者会导致角膜暴露时间延长并使角膜水合率增高。按上述方法与对照组比较，取得了较好的效果。

PRK治疗近视尽管会出现一些并发症，可能会影响手术效果，只要我们掌握手术适应症，采用合理的手术设计方案及术后防感染、及时处理并发症，对于≤－10.00D近视治疗效果令人满意，仍不失是一种安全、有效、预测性强、效果稳定，人为因素影响小的理想的近视治疗方法。

参考文献：

[1]褚仁远,卢奕.准分子激光角膜切削术治疗近视的临床进展.中华眼科杂志1995；31(3)：221.

[2]李莹,庞国祥.准分子激光角膜切削术后的主要问题.国外医学眼科学分册1996；20(5)：282.

[3]陈家琪.严格掌握屈光手术的适应症.中华眼科杂志1995；31(3)：167.

[4]柳林,李劲彬,杨朝忠,等.准分子激光角膜表面屈光性切削临床应用.中国实用眼科杂志1996；14(5)

[5]王造文,庞国祥,郑尉,等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视随诊结果分析.中华眼科杂志1995；

31(3)：172.