急性肺栓塞的诊断和治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗
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流行病学
高发病率：发病率是100-200/10万，全球每年确诊为 下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞约数百万人；
高病死率：4.5亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过31 万例/年。其中突发致命性PE占34％，其中死前未能确 诊的占59%。
高误诊率：致死性病例中，约 60%
体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是 呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。
其他:有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，P2亢进或分裂， 三尖瓣区可闻及SM，可出现肝脏增大，肝 颈静脉回流征和下肢水肿等体征。
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实验室检查
动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、 首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧 血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒;
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急性肺栓塞诊断流程
诊断意识十分重要！！
怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略， 第一步：进行临床可能性评估， 第二步：进行初始危险分层， 第三步：逐级选择检查手段以明确诊断
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1、临床可能性评估
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2、初始危险分层
PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩 压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率
的患者被漏诊，只有7%的患者 得到及时与正确的诊断和治疗。
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▪ 肺栓塞的概念及其分类
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性
栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓 塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致 疾病，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通 常所称的PE即指PTE。
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基本概念 深静脉血栓形成（DVT） 纤维蛋白、血小板、红细 胞等血液成分在深静脉管 腔内形成凝血块。
静脉血栓栓塞症（VTE） PTE和DVT是同一疾病过 程中的两个不同阶段。统 称VTE
血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作 用下产生的可溶性降解产物。对APTE诊断的敏 感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为
40%～43%；
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实验室检查
心电图：无特异性。胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、 aVF的ST段压低和T波倒置，可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联 S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)；
心室间相互作用：右室扩张会引起室间隔左移，导 致左室舒张末期充盈减少，心排血量减少，体循 环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血；
呼吸功能改变：混合静脉血氧饱和度降低。通气/血 流比例失调导致低氧血症。
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临床表现
症状：80%无任何症状（易临床忽略）主要取决 于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存 在心、肺等器官的基础疾病；
Factor V leiden 导致蛋白C活化 抵抗
凝血酶原20210A基因突变
化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子
激素替代治疗
抗凝血酶III缺乏
肿瘤
蛋白C缺乏 蛋白S缺乏
口服避孕药 卒中瘫痪 产后
肿瘤
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病理生理学
血流动力学改变：肺循环阻力增加，肺动脉压升高；
右心功能不全：肺动脉压升高、右心室扩张，室壁 张力增加，同时右冠供血不足，最终发生右心功 能不全
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实验室检查
肺动脉造影：诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性 为98%，特异性为95% 直接征象：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征 的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢， 局部低灌注，静脉回流延迟；
下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢 DVT，70%PTE患者合并DVT。怀疑PTE患者应检 测有无下肢DVT形成。
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高危PE处理流程
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非高危PE处理流程
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肺动脉栓塞的鉴别诊断
(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等 呼吸系统表现为主的患者易被诊断为其他的 胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺 不张等；
(2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等 循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的 心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、 高血压病、肺源性心脏病、心肌炎等；
样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；
肺动Fra Baidu bibliotekCTA
直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在 不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端 血管不显影；
CT肺动脉造影是诊断PTE的 敏感性为90%，特异性为78% ～100%。其局限性主要在于 对亚段及以远端肺动脉内血栓 的敏感性较差。
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VTE常见获得性危险因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折
VTE 危险因素
3个月内因心力衰竭、心房颤动 或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术
严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 中等易患因素（OR 2－9）
VTE相关的遗传性易栓倾向
膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管
超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管 疾患方面有重要价值。 直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低 间接征象：右心负荷过重的表现，右心室和(或)右心房扩 大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动
脉干增宽等。
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实验室检查
胸部X线平片：肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤
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实验室检查
放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气 显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞 的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉 直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓 塞中具有特殊意义。
磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒 内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强 度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注 区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度 和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前 大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊 断中使用。