循证医学证据的评价

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双盲法
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退出与失访 恰当：对退出与失访的病例数和退出理由进行了 详细的描述 不恰当：没有提到退出和失访
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表4-5 Cochrane 偏倚风险评估工具
了解确诊病人以后可能发生 纵向队列研究 的情况
评估适于大规模人群检验和 横断面研究 在疾病呈现症状早期检出该 病的各种检查方法 特殊病例描述和介绍 个案报告、病例分析
个案研究
四、证据的评价 （四）证据评价的工具
1. 原始研究证据的评价工具
（1）随机对照试验的评价工具
Jadad量表
Cochrane偏倚风险评估工具
推荐级别
强
具体描述
明确显示干预措施利大 于弊或弊大于利 利弊不确定或无论质量 高低的证据均显示利弊 相当
中
弱
低
极低
五、证据的评价 （一）评价的目的
证据评价的目的是明确证据的真实性、重要性和适用性，
更好地指导临床实践。
四、证据的评价 （二）证据评价的基本要素
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真实性
临床重要性 （价值）
适用性
教学要求
掌握:
1. 临床研究证据的分类
2. 临床研究证据的分级标准 3. 证据评价的基本要素 熟悉: 1. 临床研究证据的来源、证据评价的基本内
容
2. 常用的证据评价工具
了解:
影响证据质量的因素
主要内容
一、概述 二、证据的来源
三、证据的分类
四、证据的分级
五、证据的评价
六、影响证据质量的因素 七、证据评
研究目的 研究设计方案
病因研究
诊断性研究
评估某因素与疾病发生是否 队列研究、病例-对照 研究，试验研究 有关
横断面调查(须同时进 评估新的诊断方法的有效性 行新方法和金标准方 和可靠性 法检验)
治疗性研究 检验各种干预措施如药物治 随机对照试验（RCT） 疗、介入或外科手术的效果 预后研究 筛检研究
一、概述
证据是循证医学的基础与核心 证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性 证据应具有真实性、临床重要性、适用性
二、证据来源
1.来自目前已有的证据资源库
现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、 公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或 手工检索的方法，获取所需证据。
四、证据的分级
证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善
1. 牛津大学循证医学中心的证据分级标准 2. GRADE标准
表4-1 推荐 强度 A
2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例） 证据 分级 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 病因、治疗、预防 同质RCTs的系统评价 单个RCT（可信区间窄） 全或无（传统治疗全部无效） 同质队列研究的系统评价 单个的队列研究（包括低质量的RCT，如随访率<80%） 结局性研究 同质病例-对照研究的系统评价 单个病例-对照研究 病例系列报告（包括低质量队列研究及病例-对照研究）
1. 影响证据真实性的因素
研究设计的因素： 设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等； 研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素； 研究方法的因素：
测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是 否合理等
研究人群的人口学特征
研究对象类型
社会环境 经济条件
四、证据的评价 （三）证据评价的基本内容
包括从研究目的--- 研究方法--- 研究结果 --- 结论 全过程的评价
四、证据的评价
研究目的 研究设计 研究方法 研究对象 研究实施 质量控制 研究结果 结果分析 经济学分析 结果表达 研究结论
2.生产和创造证据
医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展 原始研究或二次研究来生产和创造证据。
三、证据的分类
（一）按照产生证据的研究方法分类
1. 原始研究证据（primary research evidence） 是指以 临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治
疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对
B
C
D
5
基于经验未经严格论证的专家意见
表4-2
证据分级
高
2004年GRADE证据分级及推荐强度
具体描述
未来研究几乎不可能改 变现有疗效评估结果的 可信度 未来研究可能对现有疗 效评估有重要影响，可 能改变评估结果的可信 度 未来研究很有可能对现 有疗效评估有重要影响 ，改变评估结果可信度 的可能性较大 任何疗效的评估都很不 确定
照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得 的研究证据。
这类证据数量庞大，更新速度快。
三、证据的分类
2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指 通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用 系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、 综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更
表4-4
评价指标
Jadad量表的质量标准（Jadad 1996）
内容描述 计分
随机
恰当：通过计算机产生的随机序列或随机数字表 产生的序列 不清楚：试验提到随机分配，但未描述随机分配 的方法 不恰当：采用交替分配的方法如按入院顺序、出 生日期单双号等
恰当：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是 恰当的，如采用了完全一致的安慰剂等 不清楚：试验仅提及采用盲法，但未描述方法 不恰当：试验提及采用盲法，但方法不恰当，如 片剂和注射剂比较未提到“双伪”的方法
高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少
于原始研究。
三、证据的分类
（二）按照使用证据者的需求分类
1.系统评价
2.临床实践指南
3.临床决策分析 4.临床证据手册 5.卫生技术评估 6.健康教育材料
三、证据的分类
（三）按照临床研究问题的类型分类
1.病因研究 2.诊断研究
3.治疗研究
4.预后研究 5.预防研究 6.临床经济学研究
2. 影响证据临床重要性的因素
效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等
可信区间范围：95%可信区间
检验效能：检验power 不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度 、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的OR或RR值及 可信区间范围的大小等
3. 影响证据适用性的因素