髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位手术治疗的疗效分析

论著髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位手术治疗的疗效分析

熊小明，宋偲茂△，万趸，邓轩赓，石华刚，曹万军

（四川省骨科医院脊柱骨盆外科，四川成都610041）

【摘要】目的评价髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位手术治疗的临床效果，分析影响疗效的因素。方法回顾性

研究33例髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位手术治疗患者，术后进行影像学、髋关节功能评分等观察。结果所有患者随访

6个月 2年6个月，平均22个月，骨折均骨性愈合。Matta影像学评分:优29例、良3例，差1例，优良率96%;关节功能Merled'Aubigné评分:优22例，良5例，尚可4例，差2例，优良率81.8%。本组患者未发生异位骨化、医源性坐骨神经损伤、股骨头坏死等并发症。结论髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位早期切开复位内固定治疗能够取得比较良好的临床效果，且复位质量和功能康复可影响疗效。

【关键词】髋臼后壁骨折;髋关节后脱位;手术治疗

【中图分类号】R683.3【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2090-03

Analysis of surgical treatment for posterior wall fractures of acetabulum with hip posterior dislocation．XIONG Xiao-ming，SONG Si-mao，WAN Dun，et al．The Orthopaedic Hospital of Sichuan Province，Chengdu，Sichuan610041，China 【Abstract】Objective To evaluate clinical effects and analyse the factors affecting surgical results of operative treatment

for posterior wall fractures of acetabular with hip posterior dislocation．Methods A retrospective study included33cases of poste-

rior wall fractures of acetabular with hip posterior dislocation．Radiology and hip joint function evaluated the clinical effects．Re-sults All cases were followed-up22month（rang from6to30）．Matta’s score：excellent in29cases，good in3cases，bad in1 cases．Merle d'Aubignéscores：25excellent，4good，3fair，1poor．There were no cases of heterotopic ossification，iatrogenic injuries of sciatic nerve and avascular necrosis of femoral head．Conclusion Early surgical treatment of posterior wall fractures of acetabular with hip posterior dislocation relatede good clinical effects．But quality of reduction，functional rehabilitation affected clinical results．

【Key words】acetabular posterior wall fractures；hip posterior dislocation；operation

髋臼后壁骨折是髋臼骨折分类中的简单骨折，通过K-L入路较易显露骨折端完成复位和固定，但其临床结果往往不令人满意，优良率仅68% 89%［1 3］。本文通过对2008年7月 2011年7月我院手术治疗伴有髋关节后脱位的髋臼后壁骨折病例进行回顾性研究，分析影响髋臼后壁骨折治疗效果的相关因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组33例，男23例，女10例。左髋18例，右髋15例。年龄18 60岁，平均32岁。伤因：车祸伤17例、砸伤10例、坠跌伤4例、滑跌伤2例。髋臼骨折按Letournel分类，后壁骨折20例，其中后上型16例、后下型4例、后柱伴后壁骨折7例、横型伴后壁骨折6例。1.2治疗方法：患者入院后，常规行骨盆正位和Judet 斜位片及CT检查。伴有脱位患者先手法复位，不成功者行急诊手术，共3例。其余患者行股骨髁上或胫骨结节牵引。受伤至手术时间4 23d，平均13d。

1.2．1手术方法：全身麻醉后健侧卧位，手术均采用Kocher-Langenbeck（K-L）切口暴露，臀中肌作部分松解，切断外旋肌所有患者均未采用大转子截骨。显露骨折断端后清理血肿，通过增加关节间隙清理骨折碎屑，不行髋关节脱位。对于后壁粉碎程度高、无法用螺钉钢板固定者采用自体髂骨结构性植骨重建后壁，共6例；关节面下压缩骨折8例，撬拨复位后用同种异体骨植骨；较大骨折块予以拉力螺钉固定，然后以3.5mm 重建钛板螺钉塑形后固定髋臼后壁。术中透视了解骨折复位情况，确定固定螺钉未进入髋臼，固定完成后修复臀中肌及外旋肌。

1.2．2术后处理：术后常规口服吲哚美辛75mg1次/

△通讯作者，E-mail：stephensungcn@yahoo．com．cn

d，使用6周。术后连续使用低分子肝素钙2500U/d皮下注射5d。麻醉清醒后指导患者行臀大肌、股四头肌等长收缩和踝关节屈伸练习，早中晚共3次，每次100个，分3组完成，共训练12周。拔出引流管后采用CPM行屈髋屈膝活动，自30ʎ开始，2次/d，术后2周屈髋达到90ʎ。2周后拄双拐患肢不负重行走，6周后患者负重15kg行走，12周后弃拐行走。

2结果

手术时间1.5 4.2h，平均失血量400ml。33例均予随诊，时间6个月 2年6个月，平均22个月。骨折复位标准按Matta［1］影像学评分，解剖复位29例，良好复位3例，不满意复位1例，影像学优良率达96%。骨折均获得骨性愈合。Merle d'Aubigné评分：优22例，良5例，尚可4例，差2例，优良率81.8%。本组未发生异位骨化、医源性坐骨神经损伤、股骨头坏死等并发症。

3讨论

髋臼骨折系关节内骨折其手术治疗原则就是解剖复位。但髋臼后壁骨折治疗中好的复位不一定得到好的关节功能，Letournel报道，解剖复位率94%，而功能优良率82%。本组影像学优良率96%，但是临床结果优良率仅81.8%。这说明髋臼后壁骨折看似简单，但其治疗过程中有很多影响疗效的因素。

合并髋关节后脱位的髋臼骨折患者应在第一时间纠正脱位，然后使用股骨髁上牵引稳定骨折，择期手术治疗重建髋臼后壁。Mears［4］等报告伤后2、3 11d和11 21d手术，解剖复位率分别为76%、68%和54%。吕超亮等［5］以术前等待时间为标准比较两组患者手术效果，结果14d以内手术组解剖复位率、髋关节功能和生活质量方面均好于14d以上组。本组33例，伤后至手术时间平均12d，经临床随诊统计表明，12d以内手术者各项评分均好于12d以上手术者。损伤2周后，骨折处常有骨痂形成，特别是受伤3周后，骨痂形成更为明显，同时，由于局部血肿机化，产生纤维粘连等因素，均妨碍骨折的复位，影响骨折复位的质量。因此，在患者全身状况允许的条件下宜及早手术治疗。

髋臼后壁骨折的粉碎程度也是影响术后疗效的因素之一，骨折块粉碎的程度越严重，解剖复位和内固定的困难就越大。髋臼后壁骨折后改变了髋关节的载荷传递，减少关节面的有效负重区，引起头臼间的软骨磨损和退变，导致创伤性骨关节炎的发生。目前国内外学者［6 8］采用自体髂骨结构性植骨重建髋臼后壁，恢复髋关节的头臼应力分布和后方稳定取得比较良好的临床效果。本组有6例患者采用了自体髂骨重建髋臼后壁，术后Matta影像学评价结果解剖复位4例，良2例，短期的随访结果显示其髋关节功能评分较其他患者差异无统计学意义。

髋臼后壁骨折合并关节面压缩骨折的患者，往往导致关节内残留台阶或间隙使关节局部接触压力增高发生创伤性关节炎。Judet三位片是判断髋臼骨折最基本的手段，但是对于关节面软骨下骨的压缩敏感性不高，不能准确反映骨折情况。术前必须认真分析CT 影像以指导手术。本组中有8例患者伴有关节面下骨折，均通过CT扫描辨识，术中通过对撬拨复位、植骨、支撑尽可能达到解剖复位，末次随访结果显示未出现明显创伤性关节炎表现。现有影像学评价标准是以X 线片为依据，其对小的关节面不平整显示不佳，因此术后可以得到良好的影像学评分，然而正是这些关节面的塌陷导致了关节功能的丧失。

髋臼后壁骨折手术常需要劈开臀大肌，并部分切断臀中肌和外旋肌群，如伴有髋关节后脱位造成关节囊撕裂，术后患侧髋关节肌肉力量可能会受到影响，因此术后有必要对这些肌肉和组织进行针对性训练。汤文杰等［9］证实K-L入路术后髋关节伸肌群肌力明显下降，其中肌肉耐力减少更明显。吴啸波等［10］建议术后强化对臀大肌的练习，尤其侧重对肌肉耐力的训练。本组患者术后训练强化了关节活动度和肌肉力量的训练，促进伤肢功能恢复。但是肌肉力量下降和患者因创伤恐惧对步态的影响在现有关节功能评分还不能完全区分，因此在今后的实验研究值得注意。

我们分析文献后发现，作者纳入治疗的骨折分型不尽相同，术者的经验也千差万别，这也是造成术后结果差异的原因。

综上所述，髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位早期切开复位内固定治疗能够取得比较良好的临床效果，且复位质量和功能康复可影响疗效；其治疗的关键是：及时复位，尽早手术，精确操作和早期康复。

参考文献：

［1］Matta JM．Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and re-sults in patients managed operatively within three weeks after the injury

［J］．J Bone Joint Surg（Am），1996，78（10）：1632 1645

［2］Dean DB，Moed BR．Late salvage of failed open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum［J］．J Orthop

Trauma，2009，23（3）：180 185

［3］杨明辉，吴新宝，王满宜．髋臼后壁骨折手术治疗的疗效分析［J］．中华创伤杂志，2007，23（7）：481 485