社会医疗保险与商业健康保险比较

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来源 1、政府（直接或间接） 2、雇主和个人交纳 3、共同支付
方式： 交纳保险费（费率？）
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确定社会基本医疗保险费率的基本要求
1、以历史经验和科学预测得出结果为依据 2、与经济发展、医疗科学技术及人们的医疗 需求发展相一致 3、不以盈利为目的
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基本医疗保险统筹基金的支付 （1）起付标准按上一年当地职工平均工
社会医疗保险与商业健康保险比较
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一、社会医疗保险的概念：
由政府主办的、按有关法律规定的，由劳 动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例 共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、 检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直 接费用进行经济补偿的制度。
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基本医疗保险 在一定的历史条件下，根据生产力发
医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失， 由保险人（保险公司）负责赔偿的保险。
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主要分类 1、疾病保险 2、医疗保险 3、失能保险
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主要特点： 1、合同 2、核保 3、理赔 4、费率 5、续保
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商业健康保险的问题： 1、既往症 2、等待期 3、退休人员 4、逆选择 5、一般为短期业务（与经济效益联系大）
二是从内容上看，基本医疗保险只对包括基本 用药、基本治疗和基本服务设施等基本的、必要的 医疗需求及服务提供保险。基本医疗保险范围和标 准之外的费用，一般可以通过商业保险、大病救助 等途径解决。
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建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路
低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合
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筹资原则 1、以支定收（以收定支）、收支平衡 2、与国情符合 3、满足基本医疗服务需求 4、统一费率 5、适时调整
资的10%确定。
（2）最高支付限额按上一年当地职工平 均工资的4倍确定。
（3）支付比例按医院等级由基本医疗保 险统筹基金和个人分段计算、累加支付。
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基本医疗保险个人帐户支付项目 （1）门诊医疗费用； （2）到定点药店购药费用；
（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以 下的医疗费用；
（4）起付标准以上、最高支付限额以下 按比例应由个人负担的医疗费用。
公司、企业负责
产生方式
社会契约
保险合同（保单）
保费来源与负 担
经办单位
税收、征收专款、强制储蓄；政府、 缴纳费用；个人或雇主
雇主和个人等多方筹资
负担
非盈利性机构为主
盈利性机构为主
保障水平和范 围
基本保障（供给适度）
较高保障
功能
社会公共政策，保学障习国交流民PP基T 本健康
分担经营风险
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联系与区别（续）
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社会医疗保险的问题： 1、人群 2、有限责任——自负、自理、封顶 3、门诊——不保 4、费用——高（住院） 5、形式——单一（包括：津贴、项目、药品等） 6、责任范围——狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包括）
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二、商业健康保险 被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、
项目
等待期 即往症 交费 保险设计 特色服务 费率 家属
社会医疗保险
无（次月） 可解决 多 单一 少 统一 无
商业健康保险
有（续保无） 免赔（可约定）
少 多样 可提供 差别
有
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什么样的单位倾向于参加社会医疗保险？ 什么样的单位倾向于参加商业健康保险？
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合作医疗 保险
社会医疗 保险
项目病种 上的衔接
基本医
疗保障
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社会医疗保险与商业医疗保险的联系与区别
项目
性质
政策目标与公 平性 保险对象
责任者
社会医疗保险
法定保险、强制性、公共性、社会 安全 政负责任所提供的准公共物品、社 会公平 所有的社会劳动者
政府负责
商业医疗保险
商业性，自愿型、私人 性 个人责任的私人物品、 个人公平 自愿参加的投保个人或 团体
展水平、各方面的承受能力、卫生资源状 况和卫生服务提供状况，在国家或地区的 基本健康保障范围内，为全体参保人提供 基础性的、必不可少的医疗服务。
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两层含义：
一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力发 展水平相适应，要与财政、企业和个人的经济承受 能力相适应，现阶段基本医疗保险只能是较低水平 的医疗保险。
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对于已参加社会医疗保险的单位来说： 1、商业健康保险是有益的补充； 2、是人才竞争的有力手段 3、参加商保是必要的，但不是必须的
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三、社会医疗保险与商业健康保险的衔接
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封顶线
费用上 的衔接
人群范围 上的衔接
封顶线
商
商
业
业
医
医
疗
疗
保
保
险
险
商业医疗 保险