贲门失弛缓症-康华

内镜下微波治疗
• 理论上微波治疗存在穿孔的并发症，但由 于微波治疗贲门失弛缓症临床应用例数尚 不多，目前尚未见严重并发症的报道。
外科手术治疗
• 1913年Heller首先应用食管贲门部粘膜外肌 层切开手术治疗贲门失弛缓症 • Heller手术为治疗贲门失弛缓症的基本术式 • 国外研究报道有效率80-90%
内镜下扩张治疗
• 最早1674年William用鲸鱼骨做的“扩张器” 治疗贲门失弛缓症 • 原理：通过外力强行过度扩张，将LES肌纤 维延伸拉长，造成部分平滑肌松弛或断裂 而失去张力，从而降低食管下端括约肌静 息压（LESP），改善食管下端括约肌松弛 力，达到治疗目的 • 方法：探条扩张、气囊扩张、金属支架置 入
内镜治疗
• 镜下注射A型肉毒杆菌毒素 • 内镜下扩张治疗 • 支架植入治疗
内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗
• 肉毒杆菌毒素（ Botulinum neuroToxin BoTx）是肉毒梭状芽孢杆菌产生的一种外 毒素，阻止神经末梢乙酰胆碱释放，从而 使平滑肌松弛 • 方法：用胃镜注射针通过内镜引导将 100uBT于贲门上0.5cm，3、6、9、12点位4 个点，每点20u注射至肌层。剩余20u分2点 注射至贲门部。1mon后重复。
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手术治疗适应症 多次球囊扩张无效者； 由于食管扩张或扭曲，扩张器不能通过者； 儿童或精神病患者不能合作，难以耐受球囊扩 张术者； • 伴有贲门部溃疡或瘢痕形成； • 并发其他病变，如胆结石等而又有手术适应症 者； • 伴有巨大膨出性食管憩室或食管裂孔疝，扩张 治疗易引起穿孔、出血等并发症者。
不同方法的联合治疗
• Mikaeli 联合应用球囊扩张与BoTx注射 • 汤志锋采用小气囊扩张联合BTA注射 • 何俊堂用微波切开结合临时性记忆合金支 架置入 • Zaninotto经腹腔镜Heller肌切开联合球囊扩 张，成功率98%
小结
• 贲门失弛缓症治疗方法很多，主要包括口 服药物治疗、内镜治疗、外科手术治疗。 • 腹腔镜下Heller术联合抗返流措施是目前最 持久有效的贲门失弛缓症治疗方式 • 内镜下球囊扩张是性价比最高的一线疗法， 但有食管穿孔风险 • 内镜下食管支架置入治疗疗效优、并发症 轻微，其具体价值需更多的临床研究评估
贲门失弛缓症 Esophageal Achalasia
东莞康华医院
定
义
• 是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所 致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽时 食管体部蠕动消失、LES松弛障碍引起咽下 困难
流行病学
• 最早由William报道 • 我国缺乏流行病学资料 • 欧美等西方国家该病的发生率每年约为 0.5/10万-1/10万 • 男女发病率相似，约为1:1.15 • 多见于20-50岁的青壮年
• 食管动力学检测 • LES压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下 段食管和括约肌压力不下降。中上段食管 腔压力亦高于正常。食管蠕动波无规律、 振幅小，皮下注射氯化乙酰甲胆碱5～10mg， 有的病例食管收缩增强，中上段食管腔压 力显著升高，并可引起胸骨后剧烈疼痛。
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胃镜检查 特点： (1) 食物潴留 (2)食管体部见扩张 (3)管壁可呈节段性收缩环 (4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不 能通过
内镜下气囊扩张治疗
• 气囊扩张方法 • 气囊位于痉挛的LES部位，压力100150kPa，持续3-5min，放气2-3min，再次 充气，共2-3次
内镜下气囊扩张治疗
内镜下气囊扩张治疗
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内镜下金பைடு நூலகம்支架臵入治疗
• 早期效果好，后期会发生严重频繁的胃食 管反流和肉芽组织增生导致食管狭窄 • 永久性金属支架扩张不适合贲门失弛缓症 • 近年采用可回收防反流食管支架，为Z形双 被膜支架，无金属骨架外露，不易于食管 粘连，便于回收
内镜下微波治疗
• 利用微波的作用破坏部分LES，使之松弛达 到治疗目的。
内镜下气囊扩张治疗
• 气囊扩张疗效 • 5年有效率小于40岁者 16%，大于40岁者 58% • 原因：青年患者贲门括约肌弹性更好，组 织修复能力强
内镜下金属支架臵入治疗
• De Palma最早使用可扩张金属支架 • 原理：内镜下将特制记忆合金支架放置于 食管贲门狭窄段，随体温逐渐升至36℃， 在此过程中支架逐步扩张，整个支架扩张 到预定直径时需要12-24h。 • 支架扩张缓慢，食管贲门区肌层撕裂较规 则 • 分为永久性和暂时性
• 手术要点 • 沿食管纵轴垂直切开食管末端肌层， 切开长度6-8cm，并在粘膜外剥离切开 的肌层，使之达到食管周径的1/2。
• 手术方式的选择 • 传统开放式Heller手术需开胸或开腹，创伤大， 术后并发胃食管反流症状严重 • 近年来，腔镜下Heller手术逐渐代替开放式 Heller手术，创伤小、恢复快、并发症少 • 腔镜下Heller手术短期有效率可达90% • 腹腔镜下Heller手术较胸腔镜下Heller手术症状 完全缓解率高（77% vs 70%） • Heller手术基础上加胃底折叠术可降低胃食管反 流
内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗
• 1995年始应用于临床 • 操作简便、患者耐受好、痛苦小、不良反 应少、治疗费用低 • 适应症：无法外科治疗及球囊扩张治疗者， 扩张及手术治疗后复发者 • 随访：症状缓解率1mon为80-90%，6mon 60-70%，1year 53-54% • 需每隔6-12mon重复注射
内镜下微波治疗
• 具体方法:经内镜活检孔道将微波天线送出 胃镜前端部2～4cm，选齿状线近端1.5～ 2cm为治疗区，于3、6、9、12点选定1～4 个治疗点，将微波天线端部与选好的治疗 点粘膜紧密接触，启动微波治疗仪，此时 可见被治疗处粘膜发白、冒烟，此过程应 反复多次，使纵向1.5～2.0cm的区域都得 以治疗。
药物治疗
• 常用钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物 • 钙离子拮抗剂阻滞钙离子通道，减少胞质 钙离子浓度，进而产生负性肌力作用，引 起LES平滑肌松弛 • 硝酸酯类药物活化鸟苷酸环化酶，增加平 滑肌环鸟苷酸cGMP的生成，肌球蛋白的轻 链去磷酸化，抑制平滑肌的正常收缩，使 LES松弛
药物治疗
• 缺点 • 临床应用疗效甚小 • 不良反应众多：低血压、头痛、下肢水肿 等 • 仅用于早期轻度的贲门失弛缓症患者或拒 绝其它治疗方法的患者
临床表现
• 吞咽困难 • 阵发性无痛性吞咽困难是本病最典型症状 • 常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性 食物而诱发
临床表现
• 食物反流和呕吐 • 发生率可达90%，在体位改变发作 • 呕吐可将前一餐或隔夜食物呕出，可有粘 液和唾液、血液，无酸臭味 • 可引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支 气管扩张或肺脓肿
临床表现
• 疼痛 • 部分患者会出现疼痛，性质不一，多位于 胸骨后及上腹部 • 机理可能由于食管平滑肌强烈收缩，或食 物滞留性食管炎所致
临床表现
• 体重减轻 • 与吞咽困难影响食物的摄取有关。主要见 于病程长久者，而呈恶病质者罕见
诊断
• 食管钡餐X线造影 • 食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑， 是贲门失迟缓症患者的典型表现Henderson 等将食管扩张分为三级： • I级 食管直径小于4cm • II级 食管直径4-6cm • III级 食管直径大于6cm
内镜下扩张治疗
• 内镜下探条扩张治疗
• 因扩张器直径受限，食管下段括约肌不能 充分扩张，疗效不持久 • 目前已少用于贲门失弛缓症的治疗 • 多用于手术后吻合口狭窄的扩张与气囊扩 张前的预扩张
内镜下气囊扩张治疗
• 内镜下气囊扩张治疗 • 最常用经内镜通道气囊（TTC气囊）、穿过 内镜气囊（TTS气囊）、经过导线气囊 （OTW气囊） • 成人选用直径35mm，儿童及Heller肌层切 开者选用直径30mm • 斑痕体质者为相对禁忌症
鉴别诊断
• • • • • 食管癌 进行性吞咽苦难 消耗症状：贫血、消瘦 转移症状 胃镜、钡餐、胸部CT等鉴别
• 食管炎 • 吞咽疼痛，持续性发作，抑酸治疗有效 • 胃镜、钡餐检查鉴别
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心绞痛 胸骨后疼痛，心痛定治疗有效 心悸、胸闷、呼吸困难症状不明显 心电图正常
治
疗
• 一般治疗 • 安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，垫高床 头