医院管理案例_应用PDCA模式持续推进医院内肺栓塞防治与管理

提高VTE风险评估率 推行系统化VTE风险等级
记录 建立规范化预防方案 规范血栓预防临床监管
P—分析原因，制定目标
由试点科室开始逐渐向全院各科室推行对住院患 者的风险评估
将风险评估与病历、医嘱系统捆绑 根据国情、院情制定并不断修订VTE预防方案 与医务处、护理部协作，建立VTE临床监管系统
•3
临床问题：髋关节置换术后17天发生肺栓塞
女性，74岁 骨科左髋关节术后17天 术后依诺肝素4000IU QD预防性
抗凝10日 术后15天:入康复科塌车训练 心悸、冷汗、胸闷、气短，氧饱
和度84%，D-dimer 5000ng/ml, 超声心动：右心大，肺动脉高压
（估测收缩压约64mmHg）
•15
住院患者接受VTE预防情况
总体人群中接受任何预防的比例为14.2% 接受恰当预防方式的比例为9.0% 接受恰当预防的比例为3.1%
恰当预防方式：
接受ACCP指南推荐的预防方式
恰当预防：
完全依从ACCP指南推荐，包括 预防方式，起始时间，抗凝剂 量以及抗凝疗程等
•16
VTE与住院密切相关
医院内VTE评估和预防的实施 ——是否需要常规进行风险评估和预防 ——围手术期抗凝与抗栓药物的管理
医院内VTE的风险评估与预防缺乏国人数据
研究设计描述：
该研究是一项针对中国 城市地区三级甲等医院中住 院患者的VTE风险的多中 心、观察性、横断面研究。
回顾性记录有关VTE风 险、VTE预防和预防出血风 险的信息，以及症状性VTE 的发生情况，用于反映患者 在住院期间状态
•5
肺栓塞：值得关注的临床问题
静脉血栓栓塞症（VTE）
包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）
肺栓塞——全球性医疗保健问题
肺栓塞发病率 成倍升高
经治疗院内病死 率仍较高
J Am Coll Cardiol. 2016. 67(8): 976-990.
肺栓塞——关系到医疗质量与患者安全
全球范围内已发起VTE预防行动倡议
英国、法国、澳大利亚和新西兰已将VTE列为 减轻国家疾病和经济负担行动的公共卫生优先事项
•20
医院内VTE防治中心管理项目：使命
全方位提高医院内肺栓塞-VTE的风险评估和 预防意识
构建医院内肺栓塞-VTE防治管理体系并赋予 临床实践
支持医院内肺栓塞-VTE风险管理和系统改进 努力打造并实现医院内肺栓塞-VTE安全环境
近年来，住院患者肺栓塞事件频发 阑尾炎手术 痔疮手术 口腔手术 眼科手术 耳鼻喉科手术… …
——PE与DVT关系到患者的生命安全
8
医院内肺栓塞引发的担忧
死亡风险
疾病负担
血栓
医疗纠纷
经济负担
预防院内肺栓塞临床实践怎么做
– 是否需要评估血栓风险？ – 是否需要常规预防？ – 如何进行预防？ – 是否需要急诊CTPA检查？ – 是否需要常规抗凝、急诊溶栓？
医院管理案例剖析：中日医 院案例
持续推进医院内肺栓塞防治与管理 —应用PDCA模式改善医疗质量
临床问题：肺癌术后3天发生肺栓塞
男性，86岁 胸外科行肺癌楔形切除 术后48小时下床 晕厥、低血压、低氧血症 气管插管、机械通气、血管活性药物 低分子肝素、血压、血氧不能维持 如何处理？溶栓、手术、介入？
研究中心数：60
入组例数：14000例
•14
8
4
11
5
13 19
Unpublished data
14
中国住院患者VTE风险评估的分布
外科住院患者VTE风险等级分布 内科住院患者VTE风险等级分布 (N=6986, 依照Caprini评分) (N=6623，依照Padua评分)
Unpublished data
——保障患者安全、提高医疗质量
医院内静脉血栓栓塞症防治管理项目历程
2016年
10家医院将VTE风险评估整合至HIS系统，院内实现信 息化风险评估与管理
150家大型医院启动院内VTE防治管理项目。成立VTE防 治核心小组并完善全院体系建设
2017年
确定10家有影响力、体系构建成熟的院内VTE防治管理 核心医院，进一步带动全国VTE防治能力提升。
• 全球四分之一的死因与血栓相关 • 前三位心血管病死因均与血栓有关 • 60%VTE事件与住院相关（住院期间或
出院后发生） • 住院是VTE相关死亡与致残的首要因素 • VTE恰是院内可预防的首要死因
P—分析原因，制定目标
住院患者VTE风险评估率低 缺少系统化VTE风险等级记
录 缺少规范化的预防方案 缺乏血栓预防的临床监管
•2
临床问题：脂肪瘤术后1周发生肺栓塞
女性，67岁
1周前于妇产科行外阴脂肪瘤切除术
出院前晕厥、呼吸困难、大小便失禁
胸痛、胸闷、心悸、大汗、恶心
50年前行阑尾切除术
30年前行剖宫产，术后形成腹部瘘管
抑郁病2年，奥氮平2.5mgqn治疗1年
高血压、高脂血症控制不详
住院期间出现大出血，止血及对症
是不是每一位住院患者都安全？
PDCA环
分析现状，找出问题 分析原因，制定目标 根据目标，制定方案
P—分析现状，找出问题
PTE一旦发生，其中11%发病1小时内死亡；术后3个月死亡率超过15%
肺栓塞(PE)
深静脉血栓 (DVT)
栓子迁移
源自文库
VTE= PTE + DVT
重视VTE概念！ ——同一疾病在不同部位,不同
临床问题：面神经减压术后3天发生肺栓塞
女性，51岁 神经外科全麻行右侧面神经根显微 血管减压术 术后第3天，行颅脑CT，后到耳鼻喉 科门诊行听力检查 下床后恶心呕吐，意识丧失，呼吸 浅慢、心肺复苏，气管插管、机械通 气 吸氧浓度100%，氧饱和度90% 超声心动图：右心稍大，肺动脉高 压；D二聚体5000μg/L
发病阶段的不同表现
PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓
Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S 普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）
医院内静脉血栓栓塞症的防治的关键问题
住院患者
评估人群 如何评估 如何预防
围手术期
血栓风险 出血风险 桥接问题