重度颅脑损伤的

• 类型：1.Babinski征（巴宾斯基征）：患者仰卧,下肢伸直,用钝 头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处 。正常反应为各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展 开，为椎体束受损的体征，见于脑出血，脑肿瘤等。2.Oppenheim 征（奥本海姆征）：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上 向下滑压，阳性表现同Babinski征。3.Gordon征（戈登征）：检 查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征
• 灯光的选择
自然光线下或黄光
• 方法
拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形 状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线 刺激的反应。（顺序：从精品外课件眦到内眦）
脑疝的瞳孔变化
• 小脑幕切迹疝 病变侧瞳孔先暂时缩小, 继之进行性增大(动眼神经麻痹）并伴有 患侧上睑下垂及眼球外斜 ；晚期双瞳孔 散大,光反应消失。
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝
5、诊断依“CT”和“MRI”检查
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【处理原则】
（一）以非手术治疗为主。
Ø一般处理 Ø 防治脑水肿 Ø 促进脑功能恢复
是治疗脑挫裂伤的关键 应用营养神经药。
（二）手术治疗：
如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝 迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。
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3.神经系统病征:有定位意义
A.瞳孔变化 B.锥体束征
4. 其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及
呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安 等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和 MRI扫描结果及颅内压监测情况。
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瞳孔的变化
• 1.瞳孔的生理变化：正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外 界环境等因素有关。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时， 瞳孔会扩大；副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠 等，瞳孔会变小。
• 2.异常瞳孔的观察： ①瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于 中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒， ②瞳孔缩小。指瞳孔的直 径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡等药物中毒。 ③两侧 瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。 患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；
• 锥体束征阳性：提示锥体束损伤。一侧阳性：代表同侧椎体束损 伤或高位中枢的损伤。两侧阳性：代表下运动神经元传导通路病 变，双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等 检查，以定性定位评估病变位置。
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护理措施
(四)加强营养
• 肠内外营养
• 定期评估病人的营养状况
(五)其他并发症的观察与处理
1. 神志不清或昏迷 <30分钟 2. 逆行性遗忘 3. 神经系检查无异常 4. CT正常 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当 镇静、镇痛处理。
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பைடு நூலகம்
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可
能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】:
D分：平素有言语障碍史，以 “D”（dysphasic）表示。
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M, Motor
response
肢体运动
6分：可依指令动作（obey
commands）：按指令完成2次不同的动作。
5分：施以刺激时，可定位出疼痛位 置（localize）：予疼痛刺激时，患者能 移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶 上神经为金标准。
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格拉斯哥昏迷分级
(glasgow coma scale,
G.C.S)
睁眼反应
言语反应
运动反应
正常睁眼 4
回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4 定位动作 5
刺激睁眼 2
含混不清 3 肢体回缩 4
无反应 1
唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应 1
肢体过伸 2
T分：插管或气 无反应 1
3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短 句或单个字。
2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能发出无意 义叫声。
1分：无任何反应（none）。
T分：因气管插管或切开而无 法正常发声，以“T”（tube）表示。
3.双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑 干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失，意识障碍，去大脑强直，四肢强直 ，角弓反张→中脑损伤； 双侧瞳孔极度缩小、光反应消失，意识障碍→脑桥损伤；
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瞳孔的观察
• 正常瞳孔
等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵 敏。
切无法正精品常课件发声
35
E, Eye opening
睁眼反应
4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，
术者不应说话、不应接触患者。
3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼 叫，不能接触患者。
2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反 应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加 刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2 分。
骨折部位 脑脊液漏
瘀斑部位
可能累及的脑神经
颅前窝
鼻漏
眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经
颅中窝 鼻漏或耳漏
乳突区（Battle征）
面神经、听神经
颅后窝
无
乳突部、咽后壁
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少见
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处理原则
（一） 颅盖骨折：
1. 线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、 对症治疗。
2. 凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗
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2．硬脑膜下血肿
血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿 形成的时间可分为三类： • （1）急性硬脑膜下血肿：病程在3d以内 。 • （2）亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后 3d至3周以内。 • （3）慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后3 周至数月。
处理
压迫止血、防止休克，迅速送往医院 保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏
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二、颅骨骨折
定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改
变
颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是 否引起血管、神经、脑组织损伤及合并
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颅骨骨折
颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。 颅盖骨折可引起骨膜下血肿。 颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管
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•2．硬脑膜下血肿
1．硬脑膜外血肿
• 是指颅骨和硬脑膜之间的血肿 • （1）临床表现：①外伤史：颞部遭受直接暴
力伤害后容易发生；②意识改变：原发性昏迷 →中间清醒期→继发性昏迷；③瞳孔变化：患 侧瞳孔扩大、对光反应消失；④生命体征变化 ：；⑤神经系统体征：可出现血肿对侧肢体瘫 痪和病理反射。
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护理措施
(一)保持呼吸道通畅
➢体位 ➢清除呼吸道分泌物 ➢开放气道 ➢加强气管插管、气管切开病人的护理 ➢预防感染
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(二)预防并发症
①压疮；不可忽视敷料覆盖处 ②泌尿系统感染； ③肺部感染； ④暴露性角膜炎； ⑤废用综合征:关节挛缩、肌萎缩
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护理措施
（三）病情观察
1. 意识 2. 生命体征 3.神经系统病征 4.其他
是指脑膜、
脑组织、脑血管
和脑神经在受到
外力作用后发生
的损伤。
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分类
（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通 分为开放性和闭合性脑损伤。
（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水精肿品课、件 颅内血肿
（一）脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】
• 枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出 现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期 ，瞳孔散大固定。
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锥体束征
• 概述：为上运动神经元损害出现的原始反射。当锥体束病损时， 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以 内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，不 属于病理。成年病人若出现则为病理反射。
用抗生素。 精品课件
（二）头皮裂伤
特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克
处理
检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清 创缝合 清创缝合时限可至24小时 抗感染，注射TAT 精品课件
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（三）头皮撕脱伤
因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜 下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
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头皮撕脱伤
特点：剧烈疼痛，出血多、易休克
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脑脊液漏的护理
一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°
2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕
2.避免从鼻腔插管 3.避免屏起气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗
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3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺
三、 脑 损 伤
维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天 保持局部清洁 避免颅内压骤升 鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作 注意有无颅内感染的迹象 应用抗菌药物和TAT
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（二）病情观察：
明确有无脑脊液漏 准确估计脑脊液外漏量 注意有无颅内继发性损伤 注意颅内低压综合征
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脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别
白色滤纸（或纱布等）：将鼻 腔流出物滴于白色滤纸上， 如见血迹外周有较宽的月晕 样淡黄色浸渍圈，可判断为 脑脊液。
1分：对于刺激无反应（none）
C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。
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V, Verbal
response 语言反应
5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住
城市或当前所在地点、当年年份和月份。
4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。
颅脑损伤病人 的护理
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颅脑损伤可分为
三种
头皮损伤（ scalpinjury)
颅骨损伤(skullinjury) 脑损伤(brain injury)精品课件
一、头皮损伤
• 头皮解剖：分五层
• 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但 因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后 出血多。
包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种
。
表皮层
腱膜下 组织
皮下组织
帽状腱膜
颅骨骨膜
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（一）头皮血肿
共同表现：局部隆起、疼痛、触痛
皮下 血肿
骨膜 下血
肿
帽状腱膜 下血肿
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处理
① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，24～48小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。
② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应
4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回 缩（withdrawal）。
3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯 曲（decorticate flexion）：呈“去皮 质强直”姿势。
2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸 直（decerebrate extension）：呈“去 脑强直”姿势。
1分：无任何反应（no response）。
1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔
2 骨折片压迫脑重要部位
3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm
4 开放性骨折
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处理原则
（二）颅底骨折：
➢ 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、
脑神经损伤等合并症。 ➢大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行
硬脑膜修补术。
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护理措施
（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合
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原发性脑干损伤
1、伤后意识障碍深，时间长 2、严重的生命体征紊乱 3、眼部体征 4、四肢肌张力增高、去皮质强直 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆
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一般处理
• 静卧、休息，床头抬高15-30° • 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插
管辅助呼吸 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 • 应用抗菌药物预防感染 • 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫 • 严密观察病情变化
由之出入颅腔。 颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。
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颅骨结构
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分类
• 部位
颅盖骨折 颅底骨折
• 形态
线形骨折 凹陷性骨折
• 与外界关系 开放性骨折
闭合性骨折
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线性骨折
凹陷性骨折
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颅底骨折
多因强大的间接暴力引起，常为
线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏
而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折 。
• 蛛网膜下腔出血
• 外伤性癫痫
• 消化道出血：
• 尿崩
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颅内血肿
颅 内 血 肿 (intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见 、最危险，却又是可逆的继发 性病变，如不及时发现及时处 理，可引起脑疝危及生命。
最多见，最危险，可逆性，继发性 精品课件
颅内血肿
• 按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬 脑膜下血肿和脑内血肿。