重症脑血管病管理共识PPT课件
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推荐，B级证据)｡
• 注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病
死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水平 4.11～6.67mmol/L）并未让患者获益。
一､总体管理
(六)血钠管理
• 推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的
原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠 正低钠过程出现的不良反应(Ⅰ级推荐，C级证据) ｡
中国重症脑血管病管理共识
重症脑血管病定义
• 导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸
､循环等多系统功能严重障碍的脑血管病｡
• 包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉卒
中，重症脑出血：如幕上出血血肿超过 30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉血栓 形成：如脑深部静脉血栓形成
重症脑血管病管理体系
一、神经重症监护病房(NICU)
一､总体管理
(九)预防深静脉血栓形成
• 抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的
药物｡
• 运动是预防DVT的重要措施｡ • 各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，降
(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ (2)在管多插种管病，因必导要致时患辅者助出机现械呼通吸气功(Ⅰ能级衰推竭荐及，急C性级意证识据障)｡碍时，应行气 (3)当证患据者)｡病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ级推荐，C级 (4)当荐患，者C拔级管证失据败)｡或插管超过14d，应选择时机进行气管切开(Ⅱ级推
现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴有 其他血管分布区受累；幕上血肿超过30ml； 小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血 栓形成等。
• 接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、
血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减 压术以及颅内血肿清除或抽吸术。
重症脑血管病管理方案
一､总体管理
(一)气道管理
• 推荐意见：
一､总体管理
(二)血压管理
• 推荐意见：
(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管 理提出指导意见｡建议遵循现行相关脑血管病血 压管理指南进行个体化管理｡
(2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（LHI）与其他 缺血性脑卒中降压治疗不同｡接受溶栓治疗的患 者血压应降至180/100mmHg 以内｡降压治疗应慎 重，避免低血压的发生｡降压治疗时应注意平稳 降压，减少血压变异(Ⅰ级推荐，B级证据)｡
• 注：2013ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选
择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未 闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选 用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。
一､总体管理
(五)血糖管理
• 推荐意见：
(1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低｡ (2)建议将血糖水平控制在7.7 ～10.0mmol/L(Ⅱ级
• 建议：在补钠的第1个24h内,血钠浓度上升速度
不超过10mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L， 直到血钠浓度达到130mmol/L。
一､总体管理
(七)血红蛋白水平
• 推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良
有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血 红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑 血管病治疗中的疗效(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
入住NICU的患者标准
• 临床指征：急性意识障碍（GCS评分≤8
分）；严重神经功能障碍（NIHSS评分 ≥17分）；需要气管插管和/或机械通气； 血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和 /或癫痫持续状态；全身脏器功能障碍， 需要支持治疗。
入住NICU的患者标准
• 影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出
(3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病 患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病 患者(LHI)可考虑低温治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
一､总体管理
(四)疼痛管理
• 推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，
可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿 司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反 应(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
• 注：WHO规定的血红蛋白标准：男性低于
130g/L，女性低于120g/L。普通ICU输血的血红 蛋白阈值为70g/L。
一､总体管理
(八)营养支持
• 推荐意Hale Waihona Puke Baidu：
(1)进行营养风险评估，制定营养支持方案｡ (2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支
持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠 功能不全使得胃肠营养不能提供所需的 全部目标热量，可考虑肠内､肠外营养结 合或肠外营养支持(Ⅰ级推荐，B级证据)
(二)血压管理
(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)｡尽 管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg 是安全的(Ⅰ级 推荐，A级证据)，并可改善患者的神经功能(Ⅱ级推荐，B 级证据)，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性 及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的 研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效 性(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
(三)体温管理
一､总体管理
• 推荐意见：
(1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症 脑血管病患者的体温监测(Ⅱ级推荐，C级证据)｡
(2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考 虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用 降温药物与物理降温结合的方式降低体温(Ⅲ级推荐，C 级证据)｡
(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标， 建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑 灌注压的利弊｡建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控 制在160 mmHg 以下，同时避免低血压发生，保持平均动 脉压在90 mmHg 以上，可使用静脉短效降压制剂降低血 压(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
• 推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管
理模式，建议结合重症脑血管病的特点， 运用重症医学技术手段进行综合管理，有 条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理 (Ⅰ级推荐，A级证据)｡
重症脑血管病管理体系
二､入住NICU的患者标准
• 推荐意见：应对患者进行全面评估，结合
患者的临床表现､影像学改变及监测指标 对病情的严重程度进行评估判断，识别重 症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理 模式(Ⅰ级推荐，C级证据)｡
• 注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病
死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水平 4.11～6.67mmol/L）并未让患者获益。
一､总体管理
(六)血钠管理
• 推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的
原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠 正低钠过程出现的不良反应(Ⅰ级推荐，C级证据) ｡
中国重症脑血管病管理共识
重症脑血管病定义
• 导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸
､循环等多系统功能严重障碍的脑血管病｡
• 包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉卒
中，重症脑出血：如幕上出血血肿超过 30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉血栓 形成：如脑深部静脉血栓形成
重症脑血管病管理体系
一、神经重症监护病房(NICU)
一､总体管理
(九)预防深静脉血栓形成
• 抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的
药物｡
• 运动是预防DVT的重要措施｡ • 各种指南均推荐间断充气加压装置改善预后，降
(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%(Ⅰ级推荐，C级证据)｡ (2)在管多插种管病，因必导要致时患辅者助出机现械呼通吸气功(Ⅰ能级衰推竭荐及，急C性级意证识据障)｡碍时，应行气 (3)当证患据者)｡病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ级推荐，C级 (4)当荐患，者C拔级管证失据败)｡或插管超过14d，应选择时机进行气管切开(Ⅱ级推
现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴有 其他血管分布区受累；幕上血肿超过30ml； 小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血 栓形成等。
• 接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、
血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减 压术以及颅内血肿清除或抽吸术。
重症脑血管病管理方案
一､总体管理
(一)气道管理
• 推荐意见：
一､总体管理
(二)血压管理
• 推荐意见：
(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管 理提出指导意见｡建议遵循现行相关脑血管病血 压管理指南进行个体化管理｡
(2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（LHI）与其他 缺血性脑卒中降压治疗不同｡接受溶栓治疗的患 者血压应降至180/100mmHg 以内｡降压治疗应慎 重，避免低血压的发生｡降压治疗时应注意平稳 降压，减少血压变异(Ⅰ级推荐，B级证据)｡
• 注：2013ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选
择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未 闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选 用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。
一､总体管理
(五)血糖管理
• 推荐意见：
(1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低｡ (2)建议将血糖水平控制在7.7 ～10.0mmol/L(Ⅱ级
• 建议：在补钠的第1个24h内,血钠浓度上升速度
不超过10mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L， 直到血钠浓度达到130mmol/L。
一､总体管理
(七)血红蛋白水平
• 推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良
有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血 红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑 血管病治疗中的疗效(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
入住NICU的患者标准
• 临床指征：急性意识障碍（GCS评分≤8
分）；严重神经功能障碍（NIHSS评分 ≥17分）；需要气管插管和/或机械通气； 血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和 /或癫痫持续状态；全身脏器功能障碍， 需要支持治疗。
入住NICU的患者标准
• 影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出
(3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病 患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病 患者(LHI)可考虑低温治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
一､总体管理
(四)疼痛管理
• 推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，
可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿 司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反 应(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
• 注：WHO规定的血红蛋白标准：男性低于
130g/L，女性低于120g/L。普通ICU输血的血红 蛋白阈值为70g/L。
一､总体管理
(八)营养支持
• 推荐意Hale Waihona Puke Baidu：
(1)进行营养风险评估，制定营养支持方案｡ (2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支
持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠 功能不全使得胃肠营养不能提供所需的 全部目标热量，可考虑肠内､肠外营养结 合或肠外营养支持(Ⅰ级推荐，B级证据)
(二)血压管理
(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)｡尽 管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg 是安全的(Ⅰ级 推荐，A级证据)，并可改善患者的神经功能(Ⅱ级推荐，B 级证据)，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性 及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的 研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效 性(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
(三)体温管理
一､总体管理
• 推荐意见：
(1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症 脑血管病患者的体温监测(Ⅱ级推荐，C级证据)｡
(2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考 虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用 降温药物与物理降温结合的方式降低体温(Ⅲ级推荐，C 级证据)｡
(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标， 建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑 灌注压的利弊｡建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控 制在160 mmHg 以下，同时避免低血压发生，保持平均动 脉压在90 mmHg 以上，可使用静脉短效降压制剂降低血 压(Ⅲ级推荐，C级证据)｡
• 推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管
理模式，建议结合重症脑血管病的特点， 运用重症医学技术手段进行综合管理，有 条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理 (Ⅰ级推荐，A级证据)｡
重症脑血管病管理体系
二､入住NICU的患者标准
• 推荐意见：应对患者进行全面评估，结合
患者的临床表现､影像学改变及监测指标 对病情的严重程度进行评估判断，识别重 症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理 模式(Ⅰ级推荐，C级证据)｡