破裂腹主动脉瘤诊断及救治原则

文章编号：1005-2208（2012）12-0997-05
破裂腹主动脉瘤诊断及救治原则
蒋米尔，刘晓兵
【摘要】破裂腹主动脉瘤（rAAA）是发生猝死的主要原因之一。

尽管血管外科领域已经有了长足进步，但仍无法明显改善rAAA的预后。

虽然腔内修复术的发展使rAAA的发病率和死亡率有显著下降，但目前开放性手术仍是急诊救治rAAA的必备手段。

将开放式和血管腔内修复术有机结合，着重倡导标准化的多学科联合治疗途径，以克服各种技术挑战，包括：术前CT快速诊断、麻醉方式的选择、主动脉阻断气囊的使用、分叉型与单臂型主动脉覆膜支架的定夺、腹腔室隔综合征的诊断和治疗，以及血管腔内介入治疗转换为开放手术修复的时机。

目前，开放手术和血管腔内修复术在处理rAAA时扮演着同样重要的角色。

【关键词】破裂腹主动脉瘤；开放手术；腔内修复术
中图分类号：R6文献标志码：A
Diagnosis and treatment principle of ruptured abdominal aortic aneurysms JIANG Mi-er,LIU Xiao-bing. Department of Vascular Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai200011,China
Corresponding author：JIANG Mi-er，E-mail:jiang⁃me2005@
Abstract Ruptured abdominal aortic aneurysm(rAAA)is one of the major leading causes of sudden death in the world. Despite many advances in the field of vascular surgery,the improvement in prognosis of rAAA has been very modest. Although endovascular treatment of rAAA is associated with decreased morbidity and mortality markedly when compared to the open surgical approach,open rAAA repair remains the most common therapy for the devastating vascular emergency. It will focus on diagnosis and management for rAAA in either open or endovascular aneurysm repair with particular attention to developing a standardized multidisciplinary approach to deal with the technical challenges,including the availability of preoperative CT,the choice of anesthesia,use of aortic occlusion balloons,need for bifurcated vs.aorto-uniiliac stentgrafts,diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome,and endovascular treatment conversion to open surgical repair.The open and endovascular repairs play equally important roles in management of rAAA. Keywords ruptured abdominal aorta aneurysm;open repair; endovascular aneurysm repair
尽管近年来在围手术期处理不断完善的基础上，腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms，AAA）择期腔内修复术（EVAR）或开放手术治疗（OR）均已取得令人鼓舞的成果，但腹主动脉瘤一旦破裂，抢救疗效依然甚微。

在国外，破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysms，rAAA）是男性的十大杀手之一，病死率最高可达70%。

据国内文献报道的数据统计，总病死率在34%左右，正是由于其高病死率，AAA一旦破裂，抢救分秒必争。

对于破裂征兆的及时判断、手术方式的正确选择及围手术期的如何处理，都需要我们血管外科医生乃至急诊、普外、麻醉、影像、护理等各科室的分外重视，从而尽可能提高抢救的成功率，挽救病人的宝贵生命。

本文就近几年的rAAA的诊治进展做一论述。

1临床表现及影像学诊断
rAAA多见于老年男性，发病平均年龄为74.6岁［1］，男女比例为3∶1［2］。

在>65岁的老年男性中，因AAA破裂而死亡者占1%~2%。

腹主动脉瘤的特点是在破裂之前一般没有症状，当动脉壁薄弱部位局部急性扩张可有破裂先兆。

疼痛是最常见的先兆症状，可能只持续几秒钟或几小时直至动脉瘤破裂出血。

疼痛可位于腹部、腹股沟或腰背部，取决于瘤体破裂或急速扩张的部位。

动脉血破裂入后腹膜形成血肿，随着血肿的增大，血压开始下降甚至休克。

如果后腹膜不能承受持续增高的压力，血肿破裂入腹腔，预后极差，多数死亡。

腹部体检若能及时触及搏动性肿块，有助于早期诊断。

临床表现的不典型和搏动性肿块的缺乏经常导致误诊，仅仅不到1/4的病人可以早期通过临床医师问诊和体检获得确诊。

rAAA最常被误诊为肾绞痛、憩室炎、腹部脏器穿孔、消化道出血和下壁心肌梗死，为排除这些疾病需要进行大量辅助检查，往往导致rAAA的延迟诊断。

个别特殊案例出现下肢肿胀而被误诊为下肢深静脉血栓形成［3］。

急诊室超声可以非常迅速检出AAA，但对于腹膜腔有无出血的诊断敏感性不高。

腹部盆腔CT是诊断rAAA最敏感的影像学工具，敏感性可达53%~100%。

术前快速螺旋CT和血管三维重建CTA已是常规，即使在血流动力学不稳定的病人中也要尽可能的完成CT，这对于手术规划相当重要。

2术前处理原则
AAA一旦破裂，出血量多少不定，血流动力学因出血量的变化而变化，循环稳态与否是影响存活率的主要因素。

24%~28%的rAAA会因循环失血过多而出现休克［1］。

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海200011
通讯作者：蒋米尔，E-mail:jiangme2005@
休克是判定rAAA手术预后的最重要危险因素［4］。

因此，术前最关键是要恢复必要的循环血容量维持重要脏器供血。

不过在没有控制主动脉出血前，目前并不主张大量液体输入，这反而容易增加死亡风险。

近来的概念是允许一定程度的低血压，只要病人能保持清醒状态即可，一般控制于80~90mmHg（1mmHg=0.133kPa），但也要注意个体差异，特别是对于有多种心血管疾病危险因素的老年病人要警惕过度低血压导致的心肌缺血。

3开放性手术处理要点
尽管择期AAA腔内修复术的优越性越来越明显，在rAAA中的应用也处于上升趋势，但目前仅有12%的病人是经过腔内修复的［4］，约有46%（25%~69%）会被排除在EVAR之外。

所以，OR仍是主要的治疗手段，包括部分EVAR中转手术者［6］。

血管外科医师有必要在掌握OR的基础上再拓展EVAR技术。

rAAA的开放性手术有相当大的难度，任何细节要点都可能影响病人的生存。

手术医师、麻醉师、手术护士的密切交流合作是手术成功的关键。

术中自体血回收有助于降低手术死亡率，同时要至少备有6U的红细胞血，用于阻断主动脉之后。

而全身低温麻醉反而会使术中出血危险上升，还可诱发心血管事件以及增加伤口感染概率。

因此，手术台需有加热毯铺垫，大量晶体液也必须预热后再输入病人体内。

对于肾上AAA破裂病人，肾脏冷却有助保护肾功能，提高存活率［7］。

但肾脏冷却同时要注意全身低温可能导致的相关并发症的发生。

手术的消毒范围、监护仪的位置和连接、静脉通路的开发等需由有经验的手术与麻醉医师团队迅速而熟练地完成。

提高手术存活率的最关键要点就是如何最迅速安全有效地阻断主动脉以控制出血。

只有在有效阻断主动脉后，麻醉师才有可能稳定病人生命体征，有效补充失血。

手术入路的选择主要取决于外科医师对入路的熟悉程度，经腹正中切口与后腹膜入路对于主动脉的阻断没有本质上的孰优孰劣。

阻断方式主要有腹腔干上阻断与主动脉内球囊阻断，往往两种方式结合运用。

大多数的rAAA为肾动脉下型，腹腔干动脉上方阻断主动脉可有效控制术野出血。

腹腔干动脉上方位置有较大的空间可以迅速有效安全地控制主动脉，而如果直接解剖瘤颈，易导致静脉出血。

手术要点是先离断肝脏左侧三角韧带，将肝左叶翻至右侧，牵引食管下段与胃至左侧，纵行切开肝胃韧带，进入网膜囊，分离膈肌脚，暴露主动脉，上主动脉钳阻断，或人工压迫主动脉抵于后方坚硬的脊柱，或使用压迫器。

此方法的不利之处是会加重内脏缺血，加重心脏后负荷，增加心肌缺血风险。

为避免加重内脏缺血，可采用近端主动脉球囊阻断。

球囊可以通过放射显影下，经导丝引导，由股动脉或肱动脉穿刺置入。

主动脉阻断球囊通常需7～10F的外鞘，所以通常经股动脉入路更安全。

球囊也可以于术中直接由主动脉置入，可以经动脉瘤破口或在主动脉上做一切口。

一手控制主动脉，以大拇指伸入切口或破裂口，一手持16F的Foley导尿管或28~33mm的阻断球囊沿大拇指迅速插入主动脉近端，快速充盈球囊。

此方法快速有效，但主动脉切开会导致血压进一步下降，有时后果不容乐观。

远端主动脉可用5F Fogarty导管置入髂动脉以其球囊阻断。

手术应力求速战速决，一般不使用分叉型人工血管，以直管型为主，＜4cm的髂动脉瘤可不予处理。

主动脉与髂动脉阻断之后，不要急于切开瘤体，先给予麻醉师一定时间稳定病人血流动力学和生命体征。

全身肝素化有一定的选择性，在出血控制比较彻底的情况下可以应用，一般情况下，在髂动脉阻断前灌注适量肝素盐水。

瘤体切开后，腰动脉及肠系膜下动脉的反流处理与择期手术相同。

少数动脉瘤破裂入下腔静脉，应迅速压迫破裂口上下端下腔静脉，从瘤体内侧缝合破裂口。

游离近端瘤颈时，左肾静脉及其分支的出血往往额外增加病人出血，特别是遇到静脉变异者更需小心对待，有0.5%~1.5%的变异概率出现主动脉后肾静脉、环主动脉肾静脉及左位下腔静脉。

在rAAA修复术中，病人往往会被输入大量的晶体及血制品来维持血流动力学稳定，这会导致小肠水肿及术后腹腔间隔室综合征（ACS）。

长时间主动脉阻断及手术时间、围手术期大量失血，可显著增加术后腹腔压力，增加肠缺血风险［8］。

在这种情况下，术后即刻关闭腹腔，有55%的病人可能出现ACS［9］。

因此，围手术期大量失血、有大量液体输入及长时间主动脉阻断的病人，最好不要一期关闭腹腔，开放腹腔至少48h后，再行关闭腹腔。

4腔内手术处理要点
腔内技术的日新月异，使得rAAA的治疗得到了新的飞跃，比之OR总体上有很大的提高。

但相对要求更高的技术设备、技术水平和技术团队。

目前，并不是所有的医疗单位有开展EVAR的条件。

对于EVAR的许多技术细节，我们也须达到一定的共识。

开展rAAA的EVAR（rEVAR）需要有以下条件：有条件及时获取术前CTA；有条件全日程调动手术团队及设备；瘤体满足EVAR解剖学条件；有处理rEVAR术中突发事件的经验和能力，特别是对于血流动力学不稳病人的处理能力。

另外，有条件的单位可常备EVAR所需的覆膜支架、球囊、导管、导丝等，型号尺寸最好齐全。

配备C臂机或DSA 仪的杂交手术室的是今后开展EVAR的基础。

要施行rEVAR，术前CTA是非常必要的，有助于评估rEVAR的可行性以及预先估计覆膜支架的尺寸。

对于血压尚稳定的rAAA病人，有相对充裕的时间进行CTA，而对于血压不稳定的，是否必须行CTA有一定的争议。

有资料表明，大多数死亡的rAAA病人至少死于确诊后2h，从发病到送入医院平均历经2.5h，而从入院确诊到死亡平均历经10.5h。

这些数据表明，大多数的病人有时间进行CTA。

如
今，各大医院大多配备快速螺旋CT，完成一次全主动脉扫描，操作时间一般不超过30min，如果影像团队训练有素，即可迅速有效完成。

过去，一般60%的rAAA病人解剖学上符合EVAR条件。

随着覆膜支架的不断改进，解剖学要求不断放宽，越来越多的病人可予EVAR治疗。

Mehta等［10］适度改良了EVAR的解剖学标准，只要符合瘤颈长度≥10mm、直径≤32mm、成角≤75̊、双侧髂动脉直径≥5mm的条件即可。

采用这个标准，80%以上的病人可行rEVAR。

大多数rAAA在全麻下行股动脉切开入路，也有学者完全施行局麻下经皮穿刺行rEVAR。

鉴于目前腹主动脉瘤的覆膜支架输送系统至少在18F以上，所以股动脉切开相对安全可靠，而且多数不稳定的rAAA股动脉搏动微弱，也不利于经皮穿刺技术。

主动脉球囊阻断技术对于rEVAR同样重要。

主动脉球囊一般需要12F的导鞘，经股动脉穿刺途径比较常用，肱动脉穿刺难度相对大，容易损伤血管，也不利于麻醉师充分利用上肢的动静脉系统作为监测或输液途径。

需要强调的是，要保持球囊稳定的阻断效果，输送球囊的长鞘要充分支持球囊，在球囊在肾动脉水平以上扩张前，一般要将长鞘头摆在瘤颈位置，这样可以有效阻止球囊下滑至瘤体内，失去阻断效果，导致血压再次下降，甚至加速瘤体的破裂。

在主动脉狭窄、严重钙化、过度扭曲等情况下，长鞘难以达到瘤颈位置，球囊失去长鞘的支撑，移位的可能性增大，必须时刻注意球囊的位置，及时调整。

球囊阻断成功后，就要快速施行覆膜支架释放，尽量减少阻断时间，以免发生术后ACS及多器官功能衰竭。

释放支架主体前，必须排空球囊并撤回，以免与支架主体缠在一起。

在球囊排空撤回的短暂时间里，血流动力学一般相对稳定，只要及时释放支架，一般不会引起不良后果。

支架释放后，球囊可再次进入，阻断在位于瘤颈水平的主动脉支架主体内。

主动脉球囊都是低压球囊，扩张时须避免压力过大，充爆球囊。

选用分叉型还是单臂型（AUI）覆膜支架，在rAAA中目前也无定论。

分叉型支架主体释放后，对侧裤腿的释放相对耗时，对于一些血流动力学稳定的rAAA，相对有较充裕的时间，对于不稳定的病人，特别是对侧肢体髂动脉严重扭曲甚至闭塞的病人，选用AUI系统可以更快速的隔绝瘤体，恢复血流动力学稳定，对侧髂动脉施以封堵器，外加股股转流即可。

有学者报道超过16%的rAAA从分叉型支架中转为单臂型［11］。

内漏是rEVAR的常见并发症。

对于近端Ⅰ型内漏的处理，术中即可加用球囊扩张式Palmaz裸支架加固近端锚定区，采用部分覆盖支架、部分覆盖瘤颈的模式，支架要在荧光显示指引下缓慢释放，以免出现球囊呈“西瓜子”形态，致支架释放移位。

对于Ⅱ型内漏一般不予处理。

rEVAR失败，少部分病人需要中转OR，对于位于杂交手术室的病人可以即刻施行，OR的术中注意事项前面已经提到，关键一点还是要保证主动脉球囊的确切阻断，避免因缺乏长鞘的支撑而移位。

5术后并发症及其处理
OR术后出血发生率在12.0%~14.4%，凝血因子消耗和低体温是主要原因。

肢体、肠道或脊髓缺血主要原因是器官供给血管栓塞或血栓形成。

主动脉阻断期间，待出血控制后，全身肝素化有助于缓解肢体缺血。

肠缺血主要发生在降结肠和乙状结肠，轻者累及黏膜，重者全层缺血坏死，可以很快继发多器官功能衰竭，病死率可升至73%~ 100%。

原因可能是术前术中严重低血压导致肠道长时间缺血，肠系膜下动脉为主要供血动脉而被结扎或已血栓形成。

因此，术中判断肠管的活性至关重要，除了目测，还可以运用超声评估缺血不确定的肠管。

截瘫的发生率在2.3%~5.0%，不可预测，也很难预防，一旦发生，病死率达50%以上。

过度出血导致的系统性低血压、脊髓动脉血栓形成、盆腔侧支循环的破坏以及长时间的主动脉阻断是导致截瘫的主要原因。

在主动脉阻断后维持血压稳定、保持至少一侧髂内动脉供血、减少盆腔侧支的破坏可能减少截瘫的发生，但总体上截瘫不能有效预防。

rAAA开放性手术后全身并发症主要是心血管事件、呼吸衰竭、肾功能衰竭、不可逆性休克、肝功能衰竭或多器官功能衰竭［1］。

42%病人术后可能并发心血管事件，如心脏停搏（20%~28%）、心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭，总病死率可达44%以上，原因多为低血压及主动脉阻断所致的心脏负荷增加。

通过密切心电监护及心肌酶谱检测可早期发现早期治疗，降低风险，提高存活率。

呼吸衰竭的发生率在26%~47%，相关病死率可达34%~68%，肺循环缺血再灌注损伤被认为是导致肺顺应性下降的主要原因，多由过量输液、原发肺病、主动脉阻断时间过长引发。

发生肾功能衰竭（26%~42%）后病死率可达76%~89%，原因与失血性低血压、原发肾脏疾病、主动脉阻断位置及高龄有关。

肝功能衰竭可致83%的高病死率，常发生在术后第6天。

系统性多功能衰竭的发生基本是不可逆的，被缺血再灌注损伤诱发的炎性细胞二度激活是其致命原因。

与OR相比，rEVAR术后并发症在肢体缺血与肠道缺血方面没有明显差异，失血量与呼吸衰竭rEVAR明显低于OR，原因可能是EVAR术中更少的出血、更少的液体输入、以及更少的炎性介质产生［12］。

OR术后大切口的疼痛因素也可能影响了呼吸功能的恢复。

另一重要的并发症是前面已经提到的ACS，不管rEVAR还是OR，都有可能发生［13］。

rEVAR病人往往血流动力学相对稳定，不需要处理腹腔脏器或其他重要组织，出血少，因而出现ACS的可能性低。

但是随着EVAR应用的迅速增长，并发ACS也有不同程度的递增。

rEVAR后ACS发病机制是多因素的，未经处理的巨大腹膜后血肿可能是重要腹腔内压力来源，腰动脉与肠系膜下动脉的持续反流形成的Ⅱ型内漏也是压力来源之一，rAAA引发的休克
效应会改变微血管渗透性，导致内脏及软组织过度水肿，腹腔压力升高。

主动脉阻断时间过长、大量输血（平均8U 红细胞血）、凝血功能障碍等情况下并发ACS的可能性明显上升。

如果病人合并不止以上一种情况，术后应高度警惕发生ACS的可能。

如果是OR病人就要考虑一期腹腔延迟缝合，至少48h后二期手术关闭腹腔。

可运用真空辅助伤口关闭系统暂时性关闭腹腔，可相对减少肠管与腹壁粘连、肠瘘等腹腔开放的并发症。

术后膀胱压力监测是比较通用易行的预测ACS的方法，膀胱压力一旦增高，腹部膨胀，甚至部分脏器出现衰竭迹象，必须马上施行开腹减压手术。

部分病人早期可行非手术治疗，包括应用神经肌肉阻滞剂（如顺式阿曲库铵）和联合应用呼气末正压呼吸、白蛋白和速尿等。

近来有学者运用CT引导下后腹膜血肿穿刺引流并注射组织型纤溶酶原激活剂辅助清除血肿，可起到较好的减压作用，50%以上的病人肾功能不全得到缓解，24h以后尿量明显上升［14］。

微创减压技术也仅适用于部分病人，还不能替代开腹减压的金标准方案。

6结果与预后
rAAA的总病死率仍高达80%~90%，即使有部分病人幸运获得手术，即便在现今发达的手术、麻醉、护理条件下，围手术期病死率仍维持在40%~50%之间，不断增加的高龄病人群提高了手术风险，抵消了技术进步带来的效应［15］。

rEVAR的应用使手术的风险明显降低，并发症减少，总体病死率要低于OR［12，16-17］。

综合49个医疗中心1037例rEVAR的30d病死率在21%，当然这些EVAR均是在瘤体符合相应的解剖条件、有经验丰富的腔内技术人员和设备、有成熟的操作流程等基础上完成的。

也有学者报道rEVAR与OR病人存活率差异无统计学意义［18］，特别是目前还缺乏绝对的双盲随机对照试验。

由于rAAA的高病死率，对于其预后的预测也相当重要，国外也有一些相应的预后预测模型。

但不管何种模型，有高龄、严重低血压甚至休克、心脏骤停等事件时，预后极差，不管EVAR还是OR，病死率都非常高。

7展望
尽管rAAA的病死率仍相当高，rEVAR的不断进展给其治疗带来了一线曙光。

大部分的病人还是有时间完成术前的CTA等必要检查，以评估是否适合EVAR，而且大部分的病人瘤体解剖条件是符合EVAR标准的，在手术医师、放射科医师、麻醉师、护理人员等组成的经验丰富的团队的操作下，大部分的病人可以获得满意救治，如果EVAR失败，即刻中转OR，术后进行密切监测与及时的围手术期处理。

目前非常注重的是要遵循规范的操作流程，每一个成员都必须及时到位，争分夺秒，高效率地进行抢救。

这种高要求对于一些基层医院推广rEVAR有一定的难度，特别是对于一些血流动力学不稳的rAAA病人，病情进展非常迅速，如何及时评估其是否适合EVAR，并如何尽快施行
EVAR，更有难度。

EVAR的技术不断简化，基层医院的EVAR基础不断提升，rEVAR技术的及早成熟，这样才能为病人争取宝贵的抢救时间。

目前条件下，基层医院应提高对rAAA的认识，提高诊断率，开展筛查工作。

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（2012-09-06收稿）文章编号：1005-2208（2012）12-1001-03
炎性腹主动脉瘤诊断及治疗
黄新天
【摘要】炎性腹主动脉瘤（inflammatory abdominal aortic aneurysms，iAAA）是腹主动脉瘤的一种特殊类型，占腹主动脉瘤的2%~10%，其病因、发病机制仍然不清，病理特征为瘤壁增厚、瘤周广泛纤维化、腹腔内粘连。

CT能可靠显示主动脉周围环状炎性物质，已逐渐变成诊断iAAA的主流方法。

腹腔广泛的炎性纤维化使外科手术治疗iAAA存在较大风险，但血管腔内治疗使动脉瘤周围炎症改善，特别适合外科手术失败者。

目前，血管腔内修复已被推荐为iAAA一线治疗方法。

【关键词】炎性腹主动脉瘤；腔内修复术
中图分类号：R6文献标志码：A
Diagnosis and treatment progression of inflammatory abdominal aortic aneurysms HUANG Xin-tian. Department of Vascular Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai200011,China
Abstract Inflammatory abdominal aortic aneurysms(iAAA)are a variant of aortic aneurysm characterized by extensive peri-aneurysmal fibrosis,thickened walls and dense adhesions and represent between2%and10%of all abdominal aortic aneurysms(AAA).The etiology of iAAA is understood poorly. Aneurysm development is multifactorial with important genetic and environmental puted tomography(CT)has become the mainstay of assessing iAAA.The perioperative mortality associated with open iAAA repair is increased compared with normal AAAs,largely due to intraoperative technical difficulties related to inflammation.Endovascular repair(EVAR)for iAAA results in successful management with improvement of periaortic inflammation.It is particularly useful when open repair has failed.EVAR should be considered as first-line therapy in which anatomic parameters are favorable.
Keywords inflammatory abdominal aortic aneurysm;endo⁃vascular aneurysm repair
炎性腹主动脉瘤（inflammatory abdominal aortic aneu-rysms，iAAA）是腹主动脉瘤的一种特殊类型，发生率占腹主动脉瘤的2%~10%。

iAAA以动脉瘤的瘤壁增厚、瘤周广泛纤维化、腹腔内粘连为主要特征。

其病因、发病机制仍然不清。

外科手术存在较大风险。

近年来，本症在许多方面，特别是在影像学诊断和治疗方面有了许多新的进展。

1发病情况
近年来，得到普遍认同的iAAA的定义为：增厚的瘤壁、显著的瘤周与腹膜后纤维化、腹腔邻近器官致密粘连［1］。

iAAA占所有腹主动脉瘤的2%~11%，以男性多见。

文献报道男女发病比例为30∶1至6∶1。

发病年龄为62~68岁，较动脉粥样硬化性腹主动脉瘤的发病平均年龄提早5~10岁。

吸烟与iAAA发病可能相关，iAAA有吸烟史者占77%～100％。

有证据表明遗传因素在iAAA的发病中亦起重要作用，iAAA有阳性家族史者占17％，而非炎性动脉瘤有阳性家族史者仅占1.7％。

Haug认为iAAA的发病与增加的自身免疫性疾病有关，但目前尚须进一步证明iAAA的发病是抗原抗体反应的结果。

2病理生理学
2.1炎症近年来，尽管对iAAA的病理过程有了较多了解，但对产生病理过程的病因仍然不清。

得到认同的是动脉瘤的发生是多因素，特别是机体的遗传易感性和环境因素相互作用导致动脉壁退化的结果，其中最重要的部分是炎性细胞的浸润，而此种炎性反应在iAAA中更为明显［2］。

一项最近的研究证明，在炎性或退行性腹主动脉瘤中发现HLA的等位基因，以佐证免疫介导的动脉瘤发病机制。

长期以来的临床观察发现，iAAA的激素治疗即使没有动脉瘤管径的缩小，但能导致炎症的消退。

许多研究报告
作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海200011
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