宫颈癌靶区勾画-柯桂好

右侧界：下腔静脉右侧0.5-1cm
前界：下腔静脉，腹主动脉前缘前
后界：椎体前缘
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2017/12/14
腹主动脉旁淋巴结CTV勾画
肾静脉水平以上淋巴结引流区 CTV勾画
宫颈癌淋巴结走行：
髂内、髂外、闭 孔、骶前
髂总
腹主动脉旁
胸导管
乳糜池：胸导管的起始部，腰1水平
胸导管自乳糜池上行于脊柱前方，穿经 膈主动脉裂孔入胸腔，多数汇入左静脉 角，少数可注入左颈内静脉。
论坛 肾静脉水平以上淋巴结引流区 疗 CTV勾画
上界：主动脉裂孔（胸10水平）
放 下界：左肾静脉水平，与腹主动脉旁淋 巴结引流区相连。（腰1水平）
瘤 后界：椎体前缘
前界、左右界：膈肌脚
肾静脉水平以上淋巴结引流区 CTV勾画
第三届协和肿 颈部淋百度文库结转移的CTV勾画
颈IVA,IVB区，颈VB区,若VB有累及包括
勾画CTV同瘤
床CTV
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2017/12/14
宫颈癌术后常见残留区域加量
宫旁
特点：病理提示宫旁阳性，勾画CTV同 瘤床CTV
腹股沟淋巴结CTV勾画
三角形：宫颈癌，外阴癌， 阴道癌腹股沟淋巴结转移分 布
圆形：肛管癌低位直肠癌腹 股沟淋巴结转移分布
方形：尿道癌腹股沟淋巴结 转移分布
疗论坛 腹股沟淋巴结CTV勾画
瘤床： 上界：根据术前MR片，肿瘤上界
下界：阴道切缘顶端（若阴道切缘阳性， 包括部分残留阴道）
两侧界：闭孔内肌及尾骨肌表面（包括 主韧带切缘）
前界：包括膀胱后壁
后界：残留骶韧带，直肠系膜与骶韧带 融合部分
论坛 宫颈癌术后常见必然漏切淋巴结 疗 加量 肿瘤放 髂总血管后方淋巴结
宫颈癌术后常见必然漏切淋巴结 加量
肿 结合妇科检查
宫颈腺癌-宫颈间质完整的宫旁累及， 弥散浸润，等信号强化
宫体CTV勾画
宫体： -CTV包括完整子宫 -宫颈宫体胚胎来源一致 -宫体宫颈有交通的淋巴管 -临床和影像很难区分 累及宫体的范围 -例外：巨大子宫肌瘤
三届协和 宫骶韧带累及时CTV需要包括完 第整肠系膜吗？
宫旁CTV的勾画
2017/12/14
宫颈癌的靶区勾画
复旦大学附属肿瘤医院 柯桂好
没有金标准 复旦大学附属肿瘤医院2007-2016年约
6000例宫颈癌IMRT靶区勾画的总结 复旦大学肿瘤医院标准
疗论坛 靶区勾画的依据 放 影像检查+妇科体检 瘤 妇科检查对靶区范围确定的重要性：阴
道，宫旁
肿 CT，MRI，PET-CT对靶区范围确定的重
要性
妇科检查的重要性
妇科检查：阴道多发大小不等结节，下 界近外阴口
对应MR片： MR没有显示 阴道病灶范围
第三届协和 妇科检查的重要性
妇科检查的重要性
MR显示盆壁累及征象
宫旁累及显示MR优于妇科检查
距离闭孔内肌，梨状肌，肛提肌间歇小 于3mm
肿瘤包绕髂内血管
MR对盆壁累及显示准确率低
累及闭孔内肌
上界：髂外淋巴结下界
放 下界：坐骨结节下2cm
外界：缝匠肌内缘
瘤 内界：耻骨联合外3cm
前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤
肿 PTV皮肤表面
后界：耻骨肌前缘
腹股沟淋巴结CTV勾画
缝匠肌 耻骨肌
第三届协和 腹主动脉旁淋巴结CTV勾画
上界：左肾静脉水平
下界：与髂总淋巴结CTV相连
左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm
需勾画GTV的情况： -盆腔常规剂量（45Gy-50.4Gy）后不适合
腔内放疗，需外照射补量 -转移淋巴结 -影像引导的近距离放疗
疗论坛 GTV的勾画
GTV：宫颈肿瘤及肿瘤累及的范围，转
放 移淋巴结
宫颈肿瘤GTV的勾画： MR-CT融合推荐，至少要有同体位的
瘤 MR片
T2加权上中高信号的区域
位于闭孔血管后方的髂内淋巴结
闭孔静脉 淋巴结
第三届协和 宫颈癌术后常见残留区域加量
宫颈癌术后常见残留区域加量
肿大淋巴结累及血管肌肉
膀胱壁残留
特点：手术记录可提示，病理结果不能 显示残留，根据术前CT或MR片判断和 勾画补量的CTV
特点：外科手术记录可提示，病理提示 宫颈全层累及，术前MR片可提示，对 瘤床进行补量，
-不需要特别包括淋巴囊肿 -髂总淋巴结：上界主动脉
分叉，血管周围7mm， 外侧界腰大肌表面， 内后界，椎体表面， 下界与髂内外淋巴结 CTV相连。
淋巴引流区的CTV勾画
-髂外淋巴结：血管周围7mm，上界与髂
闭孔淋巴结引流区：闭孔血管起始部到
总淋巴结CTV相连，下界髂外血管延伸
闭孔窝的淋巴结。下界位于闭孔动静脉
宫骶韧带累及CTV不包括完整肠系膜，
后界紧贴宫骶韧带后缘勾画
直肠明确累及包括完整肠系膜
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2017/12/14
阴道CTV的勾画
阴道CTV： 前界：尿道，膀胱 后界：直肠， 侧界：肛提肌，与宫旁CTV连接 上界：与宫颈CTV连接 下界：阴道无累及或穹隆累及包括一半
阴道，阴道上1/3累及包括2/3阴道，中 下1/3阴道累及包括全阴道。
宫颈癌术后瘤床的CTV勾画
第三届协和肿瘤放 瘤床CTV必须包括主韧带，骶韧带切缘
病理：宫颈全层累及。 病理结果不能反映膀胱壁是否有残留 瘤床CTV必须包括膀胱后壁
宫颈癌术后瘤床的CTV勾画
瘤床CTV必须包括主韧带，骶韧带切缘
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2017/12/14
宫颈癌术后瘤床的CTV勾画
宫颈癌术后瘤床的CTV勾画
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VC区
上界环状软骨下缘，下界胸骨柄上缘
仅左侧颈部或包括右侧颈部？
最下两层注意对气管和脊髓的限量，为
可能纵隔照射预留空间
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颈部淋巴结转移
2017/12/14 颈部淋巴结转移的CTV勾画
疗论坛 卵巢保护勾画要点
沟通：与外科沟通，卵巢尽量移位到主
放 动脉水平以上的结肠旁沟 瘤 PRV：卵巢耐受剂量低，一定要考虑摆 第三届协和肿 位误差，器官移动，勾画PRV
包绕血管
累及肛提肌
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2017/12/14
宫颈癌GTV必须要勾画吗？
宫颈癌GTV必须要勾画吗？
需要： -对GTV加量 -根据GTV确定CTV
不需要： -宫颈GTV的加量通过近距离放疗补量，不
需要勾画GTV（CT或MR引导的近距离放 疗例外） -宫颈肿瘤的CTV边界确定几乎不依靠GTV 确定 -很难精确的勾画GTV（CT和MR的局限性）
阴道CTV的勾画
宫颈癌术后阴道CTV -阴道顶端下3cm -每个患者必须妇科检查：排除阴道残留
病灶可能，看，触，活检。
确定阴道长度 -阴道顶端标记：稀释的泛影葡胺纱条，
导尿管的硅胶管插入阴道等
疗论坛 阴道CTV的勾画 第三届协和肿瘤放 淋巴引流区的CTV勾画
淋巴引流区的CTV勾画
-不需要单独勾画髂内，髂外，髂总，闭 孔，骶前淋巴结
为股动脉处，外侧界，腰大肌及髂腰肌
进入闭孔窝处，其他各界与髂内，髂外，
表面，后界和闭孔淋巴结引流区，宫旁
宫旁相连
区域相连
子宫圆韧带
闭孔动脉 闭孔静脉
闭孔窝
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2017/12/14
宫颈癌术后瘤床需要勾画吗
现有所有指南推荐： -阴道残端上0.5-2cm，
-没有瘤床的描述
宫颈癌术后瘤床的CTV勾画
疗论坛 宫颈癌术后瘤床的CTV勾画