氯胺酮超前镇痛的临床研究进展

差 别 。 Ｋｒｍａ ¨ 究 了 ６ ａａ ｎ等 研 ｏ例腹 式子 宫切 除术患 者 ，
［ ］ Ｐｔｎｏ Ｙｍ ｋｍＴ Ｂｂ ｅａ．ｈ ｌ ｏ Ｎｍ ｔ ｌ ． ｐｒ ６ ｅｅｋ ａ ａｕ ，ａ Ｈ。 １ ｅｒｅ ｆ －ｅ ｙ ｄａ ａ ｒ Ａ， ａ ｔ Ｔ ｏ ｈ－ ｓ － ｒｅ ｅｅｔｓｉ ｐ ｎ Ａ ｒ ｉ Ｊ ． ｎｓ ｎｌ，０３ ９ （ ） ａ ｃｐ ｒ ｎ ａ ： ｖｗ［ ］ Ａｅｔ Ａ ａ ２０ ，７ ４ ： ｔ ｒ ｏ ｉ ｅｅ ｈ ｇ
ｌ０ １ ８一 ｌ １ ｌ６
结果显示氯胺酮一次给药并无显著的超前镇痛作用 。
尽 管 氯胺 酮理 论 上 可发 挥 超 前镇 痛 的作 用 ， 有 也 很 多 临床试验 支 持 这 一 点 ， 也 有得 出不 同结 果 的试 但 验， 出现 阴性 结果 的原 因可 能有 ； 氯胺 酮 的 给药 方式 不
高， 即为 中枢 敏化 。该项 机 制包 括 ： 维 释放 谷 氨 酸 Ｃ纤 增 加和 突触后 Ｎ 甲基 －一 门冬 氨酸 （ ＭＤ 受 体 的 一 Ｄ天 Ｎ Ａ）
激活增加。给予 Ｎ Ｄ Ｍ Ａ受体 阻断剂， 通过 降低 由单神
经刺 激引起 的长时 间 的兴 奋性 突 触 后 电位 （ Ｐ Ｐ ） Ｅ Ｓ ｓ 的
ｏ ｐｓ ｐｒ ｉ ｉ？［ ］ Ｂ ｓ Ｐ ｃ Ｒ ｓ ｌ ｎｅｔ ｓ ｌ ０ ７ ２ ｆ ｏ ｏｅ ｔ ｅ ａ ｔ ａ ｖ ｐ ｎ Ｊ ． ｅ ｒ ｔ ｅ Ｃｉ Ａ ａｓ ｅ ｏ， ０ ，１ ｔ ａ ｎ ｈｉ ２
（ ） ５ ６ １ ：１— ３
膜外 低 剂量 氯胺 酮超 前镇 痛对 开 胸手术 后 慢性疼 痛 发 生 率 的影 响 。复 合 氯 胺 酮 组 的 药 物 配 方 为 ：．２ 左 ０ １％ 旋 布 比卡 因 ＋ ｇｒ 芬 太尼 ＋ ．２ 氯胺 酮 ， 照 组 ２ ／Ｉ ｌ ｌ ０ １％ 对 药 物配方 只是 没有 氯 胺 酮 ， 后 第 ３个 月 评 估 治 疗 效 术
氯胺酮用法为： 切皮前静脉注射 ０ ５ ｇｋ 后持续输注 ．ｍ ／ ｇ
０ ２ ｍｇ （ ｇ・ ） 术 后进 行 了 １ 月 的随访 。研 究认 ．５ ／ ｋ ｈ ， ２个
ｌ 金项 目】 四川省卫生厅科研基金项 目（ 【 基 编号 ： ０５ ） ０ ０５ ９
・
８ ８・ ９
四川医学 ２ １ 年 ５ ０２ 月第 ３ 卷 （ ５ ） Ｓ ｈ ａ Ｍｅ ｃｌ ｏｒ ｌ ０ ２ Ｖ１ ３ Ｎ ． ３ 第 期 ｉ ｕｎ ｄ ａ Ｊｕｎ ， １ ，ｏ ３ ， ｏ ５ ｃ ｉ ａ２ ．
首先在人体上应用） 。近年来 ， 氯胺酮应用于超前镇痛
的研究是一个热点 ， 文就其超前镇痛 的作用机制 和 本
相关 临 床研 究进 展作 一综述 。 １ 氯胺 酮超 前镇 痛 的作用机 制
幅度和持续时间 ， 以阻止“ 上发条” 效应 的发生。Ｎ — Ｍ
Ｄ Ａ受体 阻 断 剂 能 阻 断 中枢 敏 化 ，氯 胺 酮 作 为 Ｎ Ａ ＭＤ
ｓｉｔ［ 】 Ｎ ｔｒ，９ ３，０ ５ ４ ）６ ６—６ ８ ｉｖｙ Ｊ ． ａ ｅ１８ ３６（９ ４ ：８ ｔｉ ｕ ８
为联合 应用 有 效剂 量 氯 胺 酮 和 硬 膜 外 镇 痛 效果 显 著 ，
可 以使 患者 术后 ２周 一１ 月 内 ， ２个 残余 痛发 生 率 和镇
痛 药 需要 量 明显减少 。 在一项 前 瞻性 、 盲 、 机 临床 试 验 中 ， 究 了 硬 双 随 研
。 激之前阻断刺激 的传人 可以有效减少 或消除 中枢敏 性 的评 价仍 有矛 盾 Ｊ
Ｋｏ ｗ ｋ等 将 １５例 全 身 麻醉 下 妇 产科 腹 腔 镜 手 ３ 术 患者分 为 ３组 ： 验 组 手 术 切皮 前静 脉 注 射 氯 胺 酮 实 ０ １ｒｇｋ ， 毕静 脉注 射 １ｍｌ ．５ ／ ｇ术 ａ ０ 生理盐 水 ； 两个 对 照组 中， 一组 手 术 切 皮 前静 脉 注 射 ｌｍｌ 理 盐水 ， 毕 静 Ｏ 生 术
［ ］ Ｃ ｈｎＳ Ｌａ Ｗ ， ｕｔ Ａ， １Ｋ ｔ ｉ ａ ａａｅ ｅ ｔＪ ． ８ ｏｅ ， ｉ Ｇ ｐ 矗ａ． ｅ ｍ ｎ ｉ ｐ ｎｍ ｎｇｍ ｎ［ ］ ｏ ａ ａ ｅｎ ｉ
Ａｄ ａ ｅ ｎ Ｐ ｙ ｈ ｓ ｍａｉ ｄ ｉｉ ｅ， ０１ ３ １ ９—１ ｖ ｎｃ ｓ ｉ ｓ ｃ ｏ ｏ ｔ Ｍｅ ｃｎ ２ ０： ３ ｃ １， ６１
ｙ ｄａ ａ ａ ｃｐ ｒ ［ ］ Ｇ ｓｏｎ ｒ ｏ ， ０ ４ １６（ ） ６ ３ ｌ － ｐｒ ｔ ｒ ｅｔ ｓ Ｊ ． ａ ｒ ｔ ｏ ｇ ２ ０ ， ２ ３ ： ８ － ｓ ｔｅ ｅ ｏ ｔｅ ｅ ｌ ｙ
～ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
６２ ９
同， 不同试验 围术期 的使用方法和药物剂量不同， 由于
氯 胺 酮 的半 衰期 短 ， 床条件 下没 有有 效 阻止 “ 临 中枢 敏 化 ”， 术种类 、 手 术后 疼 痛程度不 同等 ， 因此 造成 结论 不
ａｔｒｏ ｔｏ ａ ｄｃ ｕ ｇ ｒ ｔ ｍｖ ｔ ｅ ｆｅ ｒｈ ｐ ｅ ｉ ｓｒｅｙ ｗｉｈ ｐ ａ ｉ ｍｕ ｉ ｄ ａ ａ ａｇ ｓｃ ｔｃ ・ ｎ ｖ ｈｍｅ ｌ ｎ ｅｉ ｅ ｈ ｌ
ｎ ｕ ｓＪ ． Ｂ ｎ Ｊｉ ｒ Ａ ２ ０ ， （ ） １４ —１ ８ ｉ ｅ［ ］Ｊ ｏｅ ｏ ｔ ｕｇ ｍ， ７ ８ ６ ： ３ ３ ｑ ｎＳ ０ ９ ３ ５
［ ］ Ｋｓ ｎ ＩＰｅｍ ｔ ｅａａ ｅｉ［ ］ Ａ ｅ ｈ ｓ ｌ ｙ ２ ０ ，３（ ） ２ ｉ ｉ ＿ ｒ ｐ ｖ ｎｌ ｓ Ｊ ． ｎｓ ｅ ｏ ｇ ， ００ ９ ４ ： ｓ ｅ ｉ ｇ ａ ｔ ｉｏ
ｌ３ １ ８一ｌ ４ １３
［ ］ Ｇ ａｅＳ Ｔａ ｒ Ｄ ｅｎｅ ｒｅ ｔ ｅａａｇｓ ｒｈ ｅｔｅ ｔ ３ ｒｐ ，ｒｍｅ ｏｗ ｅｄｐｅｍｐｉ ｎｌｅｉ ｆ ｅｔ ａｍ ｎ Ｍ． ｖ ａｏ ｔ ｒ
【 关键词】 氯胺酮； 超前镇痛 【 中图分类号】 Ｒ ６４ １ １． 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 １ ４ ５１２１ ）５ ８７ ２ ０ － ０ （０２ ０－ ９ － ００ ０ ０
氯胺酮（ ｅ ｍ ｎ） ｋｔ ｉ 为中枢神经系统非特异性 Ｎ — ａ ｅ Ｍ Ｄ Ａ受体阻断剂 ， 阻断兴奋性 神经传导 的 Ｎ Ｄ Ｍ Ａ受体 是氯胺酮产生全身麻 醉作用 的主要机制 ， 作为静脉麻 醉药 ， 临床使用已有几十年（ ９２年 Ｃ ｒ ｅ 和 Ｄ ｍｎ １６ ｏｓ ｎ ｓ ａｉ ｏ
［ ］ Ｋ ｏ ，ｉ ， ｈ 母ａ． ｒ ｐｒ ｉ ｔ ｉ ｐ ｖｓ ｏ ｏ ・ ９ ｗ ｋＲ Ｌｍ ＪＣ ａ Ｍ， １Ｐ ｏ ｅ ｔｅｋ ａ ｎ ｉ ｒ ｅ ｐｓ ｐ ｎ ｅ ａｖ ａ ｍ ｅ ｍ ｏ ｔ ｅ ｔ ｅａ ａ ｅｉ ａｅ ｇ ｅｏ ｇ ａａ ｓｏｉ ｓ ｇｒ ［ ］ Ａ ｅｔ ｒ ｉ ｎｌ ｓ ｆ ｒｙ ｃｌ ｉ ｌ ｒ ｐ ｕ ｅ Ｊ ． ｎｓ ａｖ ｇ ａ ｔ ｎ ｏ ｃ ｐｏ ｃ ｃ ｒ ｙ ｈ
系， 而是 脊髓 神 经元 的 “ 发条 效应 ”， 上 即伤 害性刺 激 的 传 人 并 不仅 单 纯 引起 刺激 性 反 射 ， 是 兴 奋 脊 髓 神 经 而 元 活性 。 这 种 兴 奋 可 使 神 经 元 对 其 他 刺 激 敏 感 性 增
病理性疼痛的预防作用。８ 例结肠肿瘤切除术患者 ， ５
超前镇痛 （ ｒ ｍ ｔｅａａ ｅ ａ 是指任何减 少伤 ｐ ｅ ｐｖ ｎｌ ｓ ） ｅ ｉ ｇｉ
害性刺激传人 中枢 ， 从而防止或抑制 中枢敏化 和／ 或外
周 敏化 的治疗 ， 因此 达 到 抑制 或 消 除 手术 创 伤 后 疼 也
脉注射氯胺酮 ０ １ｍ ／ ｇ 而另一组术前和术毕 均静 ．５ ｇｋ ， 脉注射生理盐水 ； 结果表明 ： 手术切皮前给予小剂量氯
受体 阻断剂 ， 论上 可发挥 超前镇 痛 的作用 ’ 。 理 ’ Ｊ
２ 氯胺 酮超 前镇 痛 的临床研 究
１８ 年 Ｗ ｏ 等 ¨ 发现在给予实验动物伤害性刺 ９３ ｏｌ ｆ
化， 在此基 础 上 ， 一 步发展 并 提 出超 前镇 痛 和 外周 敏 进
化 的概念 。
尽管氯胺酮镇痛作用 明确 ， 但对其超前镇痛确切
四川 医学 ２ １ ０ ２年 ５月第 ３ ３卷 （ ５期 ） Ｓｃｕ ｎＭｅｉ ｌ ｕｎ ｌ２ １ Ｖ１３ ， ｏ５ 第 ｉ ａ ｈ ｄｃ ｒａ，０ ２，ｏ ３ Ｎ ． ａ ．
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氯 胺 酮 超 前 镇 痛 的 临 床 研 究 进 展
王 维 强 （ 成都市第三人 民医院麻醉科 ， 四川 成都 ６ ０ ３ ） １０ １
果 。结 果 ： 合 氯 胺 酮 组 与 对 照 组 并 没 有 明 显 复
［ ］ ＫｓｎＩＰ ｅ ｐｖ ａａ ｅｉ ａ ｔ ｒ ８ ａ ［ ］ Ａ ｅｈＡ ａ ， ４ ｉｉ ． ｒ ｍ ｔｅ ｎ ｇｓ ｔｈ ｃ ８ｏｄ Ｊ ． ｎｓ ｎ ｇ ｓ ｅ ｉ ｌ ａ ｅ ｏ ｒ ｔ ｌ
［ ］ Ｗｉ ｒＲ Ｗｏｌ ， ｏｓ Ａ， １ ｈ ｅ ｌ ｍ ｎ ａｄ ａ ｔ ａｃ ７ ｌ ｔ ， ｏ ｃ Ｈ ｂｏ ｅａ． ｅ ｖ ｏ ｅｔ ｎ ｍ ｎ ｎｎｅ ｌ ｅ ｆ ｎ ｔ Ｔ ｄ ｅｐ ｉ ｅ
ｏ ｕ ｎ ｖ ｓ ｅ ａ ａｎ ｈ ｐｅ ｓ ｎ ｉｉｉ ｎ ｄ ｐ ｎ ｅ ｔ ｏ ｈ ・ ｔ — ｆｈ ｍａ ｉｃ ｒ ｌ ｐ ｉ ｙ ｒｅ ｓ ｖｔ ｉ ｅ ｅ ｄ ｎ ｎ ｔ ｅ Ｎ・ ｈ ｔ ｙ ａ ｍ
２ ０ ，０ （ ） ７４— ５ ０ ５ １０ ３ ：５ ７ ６
［ 】 Ｒ ｕ ｅ ， ｕａｅ ｄ ｎＡ Ｐｅ ｎ ｎ ｅ ｅ ｌ ｍ ｎ ｏ ｃｒ ｉ ｐ ｉ ５ ｅｂ ｎ Ｂ ｖ ｎｒ ． ｒ ｅ ｔ ｇ ｈ ｖ ｏ ｅｔ ｆ ｈ ｎ ａ Ｓ ｎ ａ ｖ ｉ ｔ ｄ ｅｐ ｏ ｃ ｎ
的超前镇 痛 效果 ， 需要 阻滞 阿片受 体和 Ｎ Ａ受 体 ； ＭＤ 硬 膜 外注 射 吗啡作 用 于 脊 髓 节 段 ， 脉 注射 氯 胺 酮 作 用 静 于大脑水 平 和迷走 神经 。 Ｌｖｎ ａａｄ等 研 究 超前 镇 痛 对 术 后 组 织 损 伤 所 致
强， 这证实伤害性刺激的传人不是简单 的刺激． 反应关
ｗｎ － ） ｉ ｕ 。初级传人神经纤维 （ ｄｐ ｃ纤维和 Ａ ６纤维） 将 伤害性刺激冲动传至更高级神经 中枢 。当以激 活 ｃ纤
维 的电流 强度 反 复 刺 激 外周 神 经 时 ， 但 背 角 神 经 元 不 发 生兴 奋 ， 而在 整个 刺激期 间 ， 经元 的兴 奋 性逐 渐 增 神
没有 血流 动力学 和精 神异 常等不 良反应 。
有研究结果表 明氯胺酮复合其他药物效果更好 。 Ａｄ 等 ¨ 在 胃切除术 患者 中比较静脉注射小剂量氯 ｉ ａ 叫
胺酮、 硬膜外 注 射 吗 啡 和二 者 联 合 使 用 三种 超 前 镇 痛
方 案 的治疗效 果 ， 出 结 论 ： 得 上腹 部 手术 ， 达 到 明确 要
胺酮 可减 少术后 镇 痛 药量 并 延 长 给 药 间 隔时 间 ， 而且
痛和减少镇痛药用量 的 目的， 降低 疼痛触发的不 良生
理 反应 。根 据超 前 镇 痛 的定 义 ， 该 在 手术 切 皮 前 开 应 始通 过 药物 和镇 痛 技 术 达 到 充 分 有 效 的镇 痛 ， 持 续 并 应用 直 到伤 口愈 合 ， 消除手 术应 激 创 伤 引起 的疼 痛 ， 以 抑制 外周 和 中枢敏 化 Ｊ 。 中枢 敏感 化 的一个 重要 生理 过程 是 ： 上发 条 效 应 （