颅内动脉瘤

• 【开颅夹闭手术】是通过开颅手术，从血管外暴 露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈，使脑血 管中的血流不再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会 破裂了。 • 外科夹闭术是1937年Walter Dandy发明的，当时 他利用一个银质的V字形金属夹子夹在颈内动脉 瘤的颈部而成功的完成了手术。 • 现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成，已经出现了 数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹，根据 动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。
颅内动脉瘤是选择开颅夹闭手术还 是介入治疗 ？
• 这是每一个患者及家属都会面临的问题，是传统 的开颅夹闭手术好，还是介入治疗好?
• 【介入治疗】这一方法开始于90年代初期,是通过血管 内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动 脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以是血流不再 进入动脉瘤，达到治疗的效果。 • 优点：是微创，损伤小，不需要打开颅腔。 • 缺点：是目前的花费较大，大约10万以上。复发率相对 较高。
动脉瘤是如何形成的？
• 脑动脉瘤起病较隐匿，病因不明确， 可能与动脉硬化、高血压有一定的关 系，也有认为与先天血管发育异常有 关。 • 外伤、感染、吸烟、长期饮酒可能为 动脉瘤破裂的诱发因素。
临 床 表 现
• • • • • • • 约40％患者动脉瘤破裂前可有如下征兆： 剧烈难耐的头痛 恶心、呕吐 颈项强直 视物模糊或复视 畏光 意识障碍或昏迷
为什么脑动脉瘤的治疗非常重要？
• 脑动脉瘤一旦破裂，可导致严重颅内出血（蛛网 膜下腔出血），引发突然的剧烈的头痛，患者难 以忍受，严重时出现昏迷或生命危险。此时的治 疗是防止再出血，把破裂的动脉瘤夹闭，破裂动 脉漏口堵塞，防止出血，并清除脑内的出血往往 患者就得救了。 • 再出血的风险较高，死亡率也较高。文献显示： 动脉瘤首次出血患者死亡率为30-40%，再次出 血死亡率为60-70%，三次出血死亡率可到达90 %以上，生存下来的患者100%的残废，故应尽 早治疗，否则危险性极高。
治 疗
• 目前有两种治疗方法： • 血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞 术） • 直接手术（开颅动脉瘤夹闭术）。
介入栓塞
• 使用微导管将铂金弹簧圈导入动脉 瘤内并展开成型。接着不断用弹簧 圈填塞直至瘤腔消失。随着时间的 累积，瘤腔内容物机化形成稳定的 结构。
• 2．动脉瘤夹闭术：开颅后，在 显微镜下用动脉瘤夹夹闭动脉瘤 颈部，并保护载瘤动脉的通畅。 有些在夹闭困难的情况，需采用 肌片和生物胶加固动脉瘤壁的方 法防止再出血（动脉瘤包裹术） 。
3级 18% 5级 4级 4% 1% 1级 37%
2级 40%
手术治疗结果
29% 6% 2% 1%
62%
良好
轻残
中残
植物生存
死亡
大脑中动脉瘤手术夹闭录像
SAH就诊程序的再认识
• 1.院前保持呼吸道通畅，并维持有效循环， 尽快将病人送到有条件的医院。 • 2.怀疑脑动脉瘤的病人应尽快查头颅CT，并 入住神经外科。 • 3.根据病人病情，尽快查CTA或DSA。 • 4.一旦诊断明确，尽早手术。
• 选择哪种方法？ • 对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选 择的，方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉 瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病 后患者的状态等，选择哪种方法还要根据病人的 经济状况和医生的经验。
小
结
• 迄今为止，直视下夹闭仍是治疗颅内动脉瘤的金 标准。 • 对于容易到达部位的囊状动脉瘤应毫不犹豫地选 择外科手术夹闭。 • 对于急性出血Ⅲ级以上不适合手术者、梭状动脉 瘤、颈内动脉岩骨段或海绵窦段动脉瘤及高龄、 一般状况差而无法手术者可考虑血管内治疗（栓 塞）。
• 具体方法是：在相应的部位切除部分颅骨，探查 脑和血管的情况，在发现动脉瘤后，小心地将它 与周围地脑组织分离开来，然后用动脉瘤夹夹在 动脉瘤的颈部，使之与供血动脉隔离。 • 随着手术显微镜的发明、显微外科技术的发展以 及新型动脉瘤夹的使用，夹闭术逐渐成为动脉瘤 的标准治疗方法。 • 优点：动脉瘤夹闭完全，没有残留，复发率很低 对于合并有颅内较大血肿的患者，可同时进行血 肿的清除。花费相对较低：3-4万。 • 缺点：需要打开颅腔，创伤相对较大。
临 床 表 现
• 可根据出血位置不同而表现不一。蛛网膜下腔出血表现 为剧烈头痛，这种头痛是瞬间、从未经历过的犹如晴天 劈裂样的剧烈头痛；脑出血包括硬脑膜下血肿、脑内血 肿和脑室内血肿，共同表现表现为高颅内压、意识障碍、 偏瘫。其它表现包括： • 1、局灶症状由瘤体压迫的部位不同而表现不同的症状。 • ⑴动眼神经麻痹：其表现为病侧眼睑下垂，瞳孔扩大， 光反应消失，眼球固定。在后交通动脉瘤中有30%-53 %病人可出现病侧动眼神经麻痹；⑵偏头痛；⑶单侧眼 球突出；⑷视野缺损：多发生于大脑前交通动脉瘤，表 现为病侧不同视野缺损，大型动脉瘤可使病侧视力完全 失明。
诊 断
• 本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐， 面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血 性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂 及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年 人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏 诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。
诊断方法（Diagnostic methods)
2 必要时DSA
颅内动脉瘤的手术时机
• 一般Ⅰ、Ⅱ级应在出血后24-48小时内手术
• Ⅲ、Ⅳ级可适当等待病情稳定，如意识好 转、生命体征平稳再行手术，但若合并颅 内血肿造成脑疝危机生命则应紧急手术。 出血进入脑室系统或有脑积水者可先行脑 室外引流。 • Ⅴ级采用保守治疗待好转后再手术
术前分级（Clinical scale)
1 首选CTA
3 危重病人仅根据CT拟诊
百度文库
•
动脉瘤的Hunt-Hess分级
评 级 标 准
级别
• 0 未破裂动脉瘤 • Ⅰ 无症状，或仅有轻微头痛和颈项强直 • Ⅱ 中重度头痛，颈项强直，除颅神经麻痹外无其他 神经功能缺失 • Ⅲ 轻度意识障碍（如朦胧、嗜睡等），局灶性神经 功能缺失 • Ⅳ 昏迷或/或偏瘫 • Ⅴ 深昏迷，去强直，濒死状态
谢谢
警惕颅内的定时炸弹—脑动脉瘤
许昌县人民医院神经外科 尤渊明
• 2009年国庆、中秋双节期
间，明星赵本山因脑动脉瘤 破裂—脑出血紧急住院手术 抢救，当时在上海华山医院 行介入治疗，现已康复。人 们在关注明星的同时，也更 多地关注起了“脑动脉瘤”。
什么是脑动脉瘤？
• 脑动脉瘤是以血管破裂导致脑珠网膜下腔出血为 主要表现的脑血管疾病。其发病率远比人们想象 得高，大约为2%，而0.5%的动脉瘤患者会引起 破裂和死亡。目前，随着神经外科技术的进步， 该病如能得到很好的治疗，绝大多数患者可达到 完全治愈，重返正常的生活和工作。 • 脑动脉瘤并非真正的肿瘤，而是由于脑动脉局 部血管薄弱而形成的瘤样突起，其原理如同汽车 内胎磨损后的鼓起。最常见的类型是囊样动脉瘤， 通常明确的分为瘤颈、瘤体、瘤顶三部分。梭形 动脉瘤较少见，与两端正常动脉无明确的分界。
应做哪些检查？
• 4.磁共振血管造影（MRA）：MRA敏感性和 特异性相同于CTA，动脉瘤＞6 mm 敏感性 ＞95%，动脉瘤＜3 mm 不易发现，动脉瘤 ＜5 mm 敏感下降到 56%。现在多用于妊娠 期妇女的检查。
应做哪些检查？
5.CT血管造影(CTA)是一种在无创条件下提供快速准确的 诊断手段，可初步筛选动脉瘤。 • 无创伤、操作简便、图像采集信息量大等特点，后处理 方式多样化，对动脉瘤的形态、大小、血管壁瘤颈部钙 化、动脉瘤血栓形成、与邻近血管关系、与载瘤动脉夹 角及与颅骨的空间关系的显示明显优于DSA。 • 文献显示：脑动脉瘤多发生于脑基底动脉环，64排CTA 的准确性为95.4％，DSA的准确性为97.7％。 • 对蛛网膜下腔出血及疑脑动脉瘤患者应首选64排螺旋 CTA，CTA在一定程度上正成为DSA的替代品。
应做哪些检查？
• 6. 脑血管造影（DSA）：能显示动脉瘤的部位、
大小、形态、数目，囊内有无血栓，动脉痉挛程 度和侧支动脉供应情况，并可动态以及三维重建 是决策治疗方案的主要依据，目前仍是诊断动脉 瘤的金标准 。 • DSA有一定的创伤性和危险性：对比剂的用量较 多，易出现不良反应；检查时间较长，且只能显 示血管内部情况，不能直接显示血管壁及其周围 组织变化，同时增加了医患的辐射剂量。
临床表现
• 3.脑血管痉挛所致脑缺血： 颅内动脉 瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起 脑血管痉挛，严重脑血管痉挛可造成 脑缺血，如脑梗塞。其发生率约占 21%~62%，其中34%~46%的患者出 现神经系统病理体征。
应做哪些检查？
• 1.头部CT：可显示动脉瘤钙化和蛛网膜下腔出血， 还可显示有无颅内血肿、脑梗塞、脑血管畸形及 脑肿瘤，并根据颅内出血判断动脉瘤部位，是诊 断SAH的首选方法。 • 2. 头颅MRI（磁共振成像）是有压迫症状或无症 状患者首先检查的方法。 • 3. 腰椎穿刺：对于CT扫描正常者，建议进行腰椎 穿刺，若发现血性脑积液，应引起重视。
临床表现
• 2．出血症状：动脉瘤破裂后多数表现为蛛网膜下腔出 血（SAH）症状，如：剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激 征、抽搐等，之后可发展意识障碍、昏迷、偏瘫等。部 分患者可突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至 于几十分钟内死亡。其死亡率高达30～40%。 • 部分动脉瘤破裂前有诱因，如用力、咳嗽、大便等。部 分可无诱因。 • 未治疗的破裂动脉瘤大部分还会再次出血，且往往比上 一次出血更严重，危险性更大（死亡率高达70～80%）， 故对已有出血史的动脉瘤应积极治疗，防止再出血。
动脉瘤破裂示意图
为什么脑动脉瘤的治疗非常重要？
• 蛛网膜下腔出血也可能产生一些严重后果。血液 聚积于脑底可产生脑脊液循环障碍，形成脑积水 必要时需行脑室外引流，将血性CSF引流出来可 减少脑积水的发生率。 • 血液聚积于脑底还可产生脑血管痉挛，多发生于 蛛网膜下腔出血后3－14天。血肿刺激血管外壁 从而血管产生强烈的收缩，重者可导致脑梗塞。 • 因此，动脉瘤破裂后（1－2天）应尽早治疗，以 防止再次出血。