中医诊断学17,18,19讲全身望诊：望色

在望神的时候，我们应当要注意，要学生注意一些问题，一个是要“一会即觉”。我们俗话说是一见钟情，我们应该是一见、一望就能够知神，病人进来，一看就知道这个人有神无神，还是少神还是失神。要（有）一种迅速敏捷的综合判断的这样一种观察判断能力，就是第一印象。一见钟情就是第一印象，并没有经过认真地详细地考验。那我们观察病人的时候也是，一进来以后，给他（形成）一个总的印象。病人也可能没说话，也没有描述病情，但我们给他（形成）一个总印象。因此要做到以神会神，就是以医生自己的神志、神情、智慧，去观察病人的神。因为病人他进来，（他还没注意到）医生在观察他，（在）他没有注意的时候，表露最真切。如果你要他，你说我在观察你的神，你不要动，我在给你观察，可能病人反而不自然了，他那种神情可能反而不清楚，观察不到。所以医生要静气凝神，冷眼观察。当然这冷眼观察，什么叫冷眼观察？就是说没有引起病人的高度重视，病人没有重视你在观察他，冷眼观察是指这个意思。第二个方面要注意形神合参，形和神要结合起来进行观察。神为形之主，形为神之舍。形和神的关系，精神和物质，就我们形体内部的结构、功能状况，气血阴阳，是决定神的物质基础；而神是形的一种外在表现，应当结合起来。神，有神、无神，还是少神，能够反映它内部形体情况。形体健壮，自然有神；形体亏虚，自然是少神；病情危重很可能就出现失神。体健则神旺，体弱则神衰。同时还要注意形和神的表现不一致的时候，不完全一致要综合判断。形，（从）形体上看，他身体还比较结实，并不虚弱，如果形和神出现不一致的时候，这种不一致往往表现为形体好像没有明显的疾病，体质并不虚弱，如果是形体很虚弱，形体的疾病很明显，这个神它也一定有表现的。重点是讲这个形体还相对显得比较强壮，不是很虚弱，但是如果没有神的话，那不是好现象。所以久病神羸色败，虽然神志清楚，亦属于失神。整个形体已经衰竭了，肉脱枯槁，身体极度衰弱，如果神志还清楚，当然我们望神不单纯是望神志清楚不清楚，虽然这个神志还清楚，没有昏迷，那么肯定也不是好现象。如果是出现了昏迷，神志昏迷，虽然形体丰满，那也是失神的表现。神志昏迷就是失神的表现。要告诉学生对望神很重要，总体印象，生命总体的一种概括，生命状况的总体概括。但是也要综合起来看，观察的时候要注意“一会即觉”，形神合参，综合判断，要注意这样一疾病？能够判断气血阴阳的盛衰？望神是主要从哪几个方面来进行判断？望神，两目、面色、神情、形态这四个方面来观察神，望神的重点是这四个方面。为什么说诊察眼神的变化是望神的重点？特别是望眼神，这是望神的一个重点。神和眼睛的关系应当要理解。第4个，精亏神衰与邪盛神乱都能够导致失神，精气衰竭了可以神衰、失神；邪盛热闭，痰浊蒙蔽心神的时候，也可以导致失神，都可以出现神志不清楚，昏迷，模糊。那么它的表现上有什么不一样？精亏、体质衰竭的失神和邪盛的神志昏迷的失神有什么不一样？神乱与失神有什么异同？神乱我们讲的是焦虑恐惧、狂躁妄动、淡漠痴呆、昏迷仆倒等等这些表现，神乱，与那个邪盛神乱，特别是邪盛的失神，它有什么不一样和相同的地方？什么叫假神？怎么样鉴别假神和病情的好转？望神有什么意义？原理已经在前面第一个题讲过了。这就是我们上次讲课的内容，这样简单地复习一下。
今天我们讲第二个内容，全身望诊的望色，也叫做色诊，望颜色。什么叫做望色？或者叫做中医讲的色诊，应该说色诊还包括，望色也好、色诊也好，应该不光只是望全身，望局部也应当是望色。什么是叫望色呢？是讲望皮肤及体表黏膜以及分泌物、排泄物的颜色和光泽。凡是我们能望到的，头发、面部、口腔、呕吐物、大小便等等，凡是有颜色反映的，都属于我们望色的范畴，所以叫做色诊。这些望，主要是望面部。上次讲到由于面部它暴露在外，容易观察，所以就成为色诊的重点。《素问·阴阳应象大论》里面讲：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”就特别强调了察颜色和切脉，进行望色、色诊的时候，应当首先辨别阴阳。为什么望面色能够诊断内脏的疾病？为什么要强调望面色？过去有的书上解释，说脸面上的皮肤薄嫩，脸皮最薄，实际上这个说法应该不准，实际上人这个脸皮最厚。为什么？它暴露在外面，整天风吹雨打，（与外面）接触到。那外隐藏的地方，应该说它的皮肤还薄嫩一些，除了手整天是磨擦要劳动、脚踩在地上很粗糙以外，针对胸腹部、背部这些地方，那比脸上的皮肤应当是薄嫩一些。所以过去把这个—为什么望面色？因为脸上的皮肤薄嫩，这个说法不太准确。应该说它主要是由于面部经脉比较多，三阴三阳都上到头面部，有的是三阴到了内部，特别是手三阳、足三阳都到了头部，血液非常丰富。这个和西医的认识是一致的，头上的、面部的血液最为丰富，容易表露出来。心情激动的时候，没有看到他，你这手上怎么红起来了？心情激动，总是说面红，愤怒的时候是面红脖子粗，面红。头上由于它的血液供应很多，中医讲的经脉，有很多的经脉分布在面部，所以它能够反映脏腑气血，它是脏腑气血之外荣。除了它本身的结构这种情况以外，由于它的位置高，没有遮盖，当然阿拉伯民族有的特别象阿富汗，妇女都要带面纱，要把面部遮起来，全世界（其他的人）应该说面部一般都是暴露在外面的。暴露、位置高、容易观察，因此重点是观察面部的色泽。《灵枢·邪气脏腑病形》篇这样讲，它说：“诸阳之会，皆在于面”。手三阳、足三阳经都分布于面部，在面部进行交会，手三阳经交给足三阳经，就是在面部交的，交给足三阳经的，所以皆在于面。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”十二经脉都上到头面去，而和我们的五官有密切的关系。所以它是经脉分布多，血液非常丰富，这是它的一个生理基础。第三点，我们要重点了解色和泽的关系，望色实际上不单纯是一个颜色的区分。望色有五色，作为颜色来说有五种颜色，赤、白、黄、青、黑这么五种。为什么会表现了不同的颜色？中医认为它和气血的盛衰和运行有关，在生理上为什么有的人白一些，有的人显得黑一些？它和气血的运行、气血的盛衰有关。有病的时候、发生疾病的时候，为什么有的病人表现为面色青、面色白、面色黑？那和疾病的性质以及和脏腑的盛衰都有关系。作为颜色来说，一般是分为五色，青、黄、赤、白、黑。五脏之气外发，所以五脏之色现于皮肤之中。为什么会有颜色出现？中医过去认为是五脏—内脏—脏腑的气血外荣，所以皮肤上就会有一定的颜色。脏腑出现病变的时候，当然面部就会出现异常的颜色。除了望色以外，更重要的有一点就是要看他的光泽。光泽，色的饱和度、明亮度。同样是一个黑色，有的黑色就放光，有的黑色就是一种晦暗无泽，所以看它里面的饱和度、明亮度，要看这个情况。光泽就是讲它的明度。光泽主要分为两种：一种是明润，一种是枯槁。色分为五种。光泽主要分为明润和枯槁，就是有光泽还是没有光泽这两种。这种明度、光泽，是脏腑精气盛衰的重要体现，它能够判断病情的轻重和预后。所以病人进来的时候，我们望，不单纯是望他是白色、还是红色、还是黑色？特别要注意观察他脸上还有没有光泽？是不是明润？还是晦暗枯槁的？在色和泽的关系问题上，实际上我们望色是望两个，一个除了它的颜色以外，还要望它的明度，看它是不是（有）光泽。在光泽和颜色这个问题上，我们强调的是气较色更重要。气是指的什么呢？是讲的光泽。色就是讲的那个颜色，五色。望神，望诊的时候，望色的时候，我们对光泽明度的考察应该比那个色更重要。一般来说，如果不是色盲、色弱，应该说它的颜色是什么？这还是比较能分得出（来）的。这是红色、白色、绿色、青色、黑色，应该是能够区分得开，还比较容易区分。而作为我们医生来说，要考察他这个是晦暗、还是枯槁、还是光泽明润，这得靠神去辨，也就是说它恐怕还要靠意会。颜色，我们拿一个东西（给你）看，你说是白的还是黑的，大家都可以分。它是不是有光泽？你不教给学生，学生不自己去体会，那恐怕很难判断。所以要强调的，气比色更重要。《望诊遵经》就这样讲：“有气不患无色，有色不可无气也。”有气就说它里面有光泽，有光泽就说明它的脏腑精气还是比较充盛的，这个时候你不要担心他有没有色。实际上任何病人他都有他的色，白色、黄色、红色，他都会有色的。那么“有气不可无气”，作为病情来说，哪一种颜色都可以反映为病。白色，可不可以有白色是病？就是我们人，中华民族是黄种人，黄色，黄得不正常也是病，也可以病。所以色是人人都会有的，病人也必然会表现为一定的色，但是他的光泽（是）明润还是枯槁大不一样。所以《望诊遵经》强调：“有气不患无色，有色不可无气也。”因为皮肤的光泽是脏腑精气的外荣，所以《四诊抉微》，它就讲，为什么这样强调气呢？“气由脏发，色随气华。”也就是说光泽是内脏精气盛衰（的）一种外露，暴露，一种在外面的体现。“气由脏发，色随气华”。那个颜色，红色、白色、青色、黑色，那就看里面的光泽明润度，颜色的饱和度，看你的光泽、明度怎么样？有光泽，精气充实，那么这个色，不管你是白色也好，黑色也好，它都会有一种荣润、明润的感觉；如果脏气亏虚，精气不足，光泽减退，那么他的颜色，不管哪一种颜色，都会显得枯槁。所以中医望色的时候，特别强调气比色更重要。到底怎么样判断它有没有光泽？主要是明润含蓄的这是好的，脏腑精气未衰，没有病，或者即使有病，也是病轻。判断这个气，判断明度、光泽，主要是看荣润，是不是很荣华、润泽，显得（有）一种光泽。明润，这个荣华光泽，明润含蓄，这都只可意会。你给我拿一个荣华是什么样子？含蓄（是）什么样子？我们有的说这种表情比较含蓄，那含蓄你怎么去描述它，什么叫做含蓄？它这个颜色比较含蓄，这都要靠我们自己去理解。就是说好像隐藏在皮肤之内，这种色，不是完全捈上去的，外面捈上去的，那当然就不是含蓄了，含蓄应该是隐藏在皮肤之内。那么这个颜色你望上去，怎么知道它是隐藏在皮肤之内呢？是明润含蓄呢？这要靠我们自己去理解。如果是晦暗枯槁，暴露，晦暗，带暗色，一种不干净的这种感觉，或者是枯槁，很干燥，没有明润，不光泽，甚至暴露在外。什么叫暴露？这个颜色暴露在外面了，这要靠自己去理解，有经验的一看，这个人、这个颜色不好，色露于外，并不是真正的脏气的一种颜色，它不是隐藏在皮肤之内，所以这种情况是脏腑精气已经衰竭，已经虚弱，属于病重。第五点是面部分候脏腑。望面部，重点望面部，在《内经》里面就把我们人体的整个面部，可以看全身的情况。看相的人，不是看天庭饱满、地阔方圆什么的，五官端正。那我们看面色的时候，《内经》里面把这个局部—面部，这个局部反映全身的情况，有两种分法，一种是《灵枢·五色》，《灵枢·五色》篇它有一个分候脏腑的方法。《灵枢·五色》的分法是把全身的脏腑从首面就是从头到五脏六腑，都把它分在面部了，面部一般是上候上，下候下。所谓首面—这个额头这上面，那就是说看额头这个地方有没有光泽，这是看我们的头面的；这个地方重点看咽喉；肺、心、肝、脾，它的所配属的脏腑，再下面；肾在两边，人中这个地方是膀胱、子处，就是女子胞这些地方。这种分类方法是《灵枢·五色》篇的，是这样一种分类方法，这个分类多半应用于内伤杂病，用得比较多。实际上这个分法现在临床上用得也不是很多了，但是《灵枢·五色》专门有这么一篇。它的总的目的，就是说一个局部是可以反映全身的，见微知著，一看你的面部，就可以知道你的肝、肾、脾这些地方有没有（病变），有这么一个总的意思，是根据这个意义，不要孤立的看到面部就是面部，它是和内藏的脏腑有关系的。第二种方法是《素问·刺热》篇的一种分类方法，《素问·刺热》它的分类方法是这样分的，它分得简单一些。额部是心，就是主要分候五脏，左肝右肺，左边是肝，右边是肺，鼻子是脾，肾是在下颏这个地方，所以这是《素问·刺热》篇。这个《素问·刺热》篇我们平常在《四诊心法要诀》里面就有这样的话：“左肝右肺形成颊，心额肾颐鼻主脾”。心额肾颐鼻主脾，就是心是在额头上，左面的颧骨这个地方是肝，右面的颧骨属于肺。为什么左肝右肺？那就是根据脏腑气机的升降，它认为木是肝，（肝）属于木，是主升的；肺属金应该是主降的。我们人体的气机升降是左升右降，这个和整个自然规律相一致。自然界皇帝老子坐在北京城，是面南而坐，所以皇帝面南而坐，我们应该是以这个作为坐标，就是坐北朝南。因此太阳是从左边升起来，从右边降下去，所以是左升右降。这就是《素问·刺热》的分类的方法，这个分类方法到现在还用。我们现在在做色诊研究的时候，有的人做色诊研究，比如我们这里现在的党委书记蔡光先，他就做色诊研究，我们做这个研究的时候，如果是肺结核的病人，我们观察肺结核的病人，那你重点要取哪个地方呢？起码要选右肺颧骨，观察五脏的病变，从这几个位置上来进行观察、比较。真正的这个《素问·刺热》就是讲热病，得外感热病的时候，是不是肺炎的病人、肺热病一定就是左面先赤呢？这个《素问·刺热》是这样讲，肺热病者右颊先赤，肝热病者是左边这个颧骨先赤，心热病者是额头这个地方先赤，是不是这样呢？倒也不一定。因此对这个问题我们可以作为参考。面部的分候，你知道《内经》上就有这一种分类方法。面部分候的目的，是反映全身的病变，但是是不是一定就是这个，绝对的、固定的这样的配属，肺有病一定就是右边的颧骨部先红，肝有病、肝热病就一定是左边的颧骨部先红，那倒也不一定。如果是这样的话，那我们就看看是不是有肝炎、肝热病，那我们就再看看你的左边这个颧骨是不是红了，你左边颧骨红了，你是肝热病，那没这么简单。就是说知道，古人—他的目的是为了要反映全身，不要孤立地、静止的看一个问题。这是第五点。一般概念讲这么五点。
同学们上午好，现在上课。首先把上一次讲课的内容简单复习一下。我们上一次主要是讲望神，神是精气的外露，神以精气作为物质基础，神是整个生命活动的总体状态的一种总评估，总的概括。望神主要是从眼睛、神情、色泽和体态这四个方面来进行观察，两目、面色、神情和体态这四个方面来进行观察。神，我们把它分为得神、少神、失神、假神和神乱五种类型。得神是一种好的表现，说明精气充沛，身体健康，即使患病也比较轻，预后比较好。少神讲的（是）神气不足，说明精气虚衰，精气不足，脏气虚弱，患病多半指的虚弱证。失神是病情很严重，有两种情况的失神，一种是精亏神衰而失神，精亏神衰，精气衰竭了，神气要衰亡；第二种是邪盛神乱的失神，是由于邪闭心神所导致的神志昏迷。第四种是讲的假神，在病情危重的情况下出现一些假象，暂时的精神“好转”，要见亲人，想吃饮食，想活动等等，是一种假象，我们叫做“回光返照”、“残灯复明”。要注意鉴别假神和真正的重病的好转。神乱就是讲的精神错乱，神情不正常，主要包括了焦虑恐惧、淡漠痴呆、狂躁妄动、突然昏倒，等等这样一些表现。应当注意比较一下，神志错乱和邪盛神乱而失常的区别，邪盛神乱是讲的全身病情严重，邪气很重，邪闭了心神；这个神志错乱是讲的暂时性的精神不太正常，一般来说不是神志昏迷，而是错乱，当然痫病它也出现昏迷。它整个全身情况不象邪盛神闭的那样的以神志昏迷为突出表现。