危重病人抗凝治疗评估与实施

improvement of laboratory parameters shortening of the duration of DIC improvement in organ function and survival rates
我们的关注


DVT VTE PTE DIC CRRT 围手术期
DIC的治疗



去除病因及诱因---最根本有效的治疗 抗凝治疗---阻断病理过程 补充被消耗的凝血物质：血小板、新鲜冰冻血浆、冷 沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原 DIC时存在纤溶亢进的证据，但不主张进行抗纤溶的 治疗，因为与大量产生的纤维蛋白血栓相比，患者的 纤溶能力实际上不足 脏器功能支持 评估实验室指标并调整治疗方案
三大天然抗凝体系
接触性血栓途径 外源性凝血途径
XIIa
抗凝血酶III 肝素
VIIa XIa
激活 激活 激活
组织因子
组织因子 途径抑制物
IXa VIIIa
激活
Xa
激活
Va
蛋白C/蛋白S
IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175

抗凝的滴定性目标性治疗



评估：需不需要抗凝治疗？ 有无禁忌症？ 抗凝治疗的实施 应用时机 选择药物及剂量 监测治疗效果：临床及实验室指标 有无治疗并发症 调整治疗 ：动态连续 治疗目标
How ?
Who
When : timing
Which What dose
危重病人抗凝治疗评估与实施
内皮损伤诱发血栓形成示意图

初步止血
继发凝血



动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因 此治疗以抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低， 因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐 抗血小板治疗。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂
促凝机制
内源性（接触因子） 途径 外源性（组织因子） 途径
Who ?
DIC抗凝治疗

Timing?


原则：早期应用，疗程足 肝素仍是首选 近年主张低剂量：成人6000-12000U/d，约300-600U/h， 连续静滴，直至DIC完全控制 常规检测APTT，维持其在正常对照1.5-2.5倍 每8h复查实验室指标，评估疗效并调整治疗方案
DIC results in microvascular thrombosis, hypoperfusion, and
一般预防
机械预防
药物预防
DVT预防

ICU病人深静脉血栓形成预防指南-2009
对于存在高出血风险的ICU 病人，应采用机械方法预防DVT （推荐级别：1B） 一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法 （推荐级别：1C） 对于存在中度DVT 风险并除外高出血风险的ICU 病人，应采 用LMWH 或UFH 预防（推荐级别：1A ） 对于存在DVT 高风险的ICU 病人，宜采用LMWH预防（推荐 级别：2B）


按体重给药 一般不需要检测APTT和调整剂量 过度肥胖 孕妇 检测 出血风险高 血浆抗Xa因子活性 肾功能不全（Ccr＜30ml/min) (0.5-1.5U/ml) 用量大 5~7天内无需监测BPC
口服抗凝剂
华法林 需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括VTE的
预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和 心腔内血栓形成等

VTE肝素抗凝剂量
DIC的抗凝治疗
DIC

2001 年国际血栓止血学会 DIC 专业委员会将 DIC 重新 定义为：DIC 是不同原因所造成的，以血管内凝血激活 并丧失局限性为特征的获得性的综合征
Conditions associated with DIC
DIC



来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭 对凝血的影响是从高凝开始，持续的高凝造成凝血物 质耗竭，发生血液低凝 被称作“消耗性凝血病” 实验室指标： 凝血因子减少：BPC、Fig、出凝血时间 继发纤溶：FDP、D 二聚体、3P实验
Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径
接触性血栓途径 外源性凝血途径
XIIa
激活
VIIa
激活 激活
组织因子
XIa
激活
IXa VIIIa
激活
Xa
激活
Va
IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832
抗凝血药的种类
间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂： 普通肝素 与抗凝血酶结合 低分子肝素，磺达肝葵钠 直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂： 利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班 水蛭素、比伐卢定 阿加曲班（诺保思泰） 维生素K抑制剂 华法林
肝素

起效快，抗凝作用强 需要严格监测凝血指标 主要副作用：出血（约5-20%） 肝素诱发血小板减少综合症（HIT）（约5-10%）
ADP 血小板 激活 血小板 聚集
胶原
TXA2
凝血酶IIa
组织 因子
凝血 瀑布 凝血酶原II
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
血小板无法修复大损伤
血小板体积小，凝聚速度慢 血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定 血小板为凝血因子提供反应平台
血栓与止血学 2007
其他抗凝药物

ecombinant activated protein C (rAPC) plasma-derived antithrombin concentrates recombinant tissue factor pathway inhibitor (rTFPI) thrombomodulin

Байду номын сангаас
DVT抗凝治疗
抗凝治疗是最基本的治疗手段

适应证： （1）临床表现和实验室检查一旦怀疑 VTE，应立即使用肝素抗凝 治疗，而不能待确定诊断 （2）已确诊的静脉血栓形成 禁忌证：严重出血素质、严重肝肾功能不全、恶性高血压、两周 内曾行大手术尤其颅内或眼科手术、近 2～3 个月曾发生脑出血 及高度过敏的人 起始应用UFH 或LMWH，序贯华法林3～6 个月，并须根据国际 标准化比值（INR）调节华法林的剂量
在应用UFH 的过程中发生不能解释的血小板计数下降>50%时， 应该考虑病人是否发生HIT。如是，应停止应用UFH。如果必 须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水 蛭素和阿加曲班 华法林是是DVT 长期抗凝治疗的主要药物，不用于ICU 病人 急性期DVT的预防。


DVT预防
Critically Ill Patients In critically ill patients, we suggest against routine ultrasound screening for DVT(Grade 2C) .

For critically ill patients, we suggest using LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no prophylaxis(Grade 2C) .
For critically ill patients who are bleeding, or are at high risk for major bleeding, we suggest mechanical thromboprophylaxis with GCS(Grade 2C) or IPC(Grade 2C) until the bleeding risk decreases, rather than no mechanical thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical thromboprophylaxis(Grade 2C) .


PTE的治疗流程
确诊PTE 抗凝禁忌 无抗凝禁忌
下腔静脉滤器
抗凝治疗安全 时，予抗凝并考 虑解除滤器
抗凝治疗
是否血流动力学不稳定 是 液体治疗、升压 无溶栓禁忌 考虑 否 心脏超声显示 右心功能不全
溶栓禁忌
考虑外科手术
溶栓治疗
溶栓期间勿同时抗凝。溶栓治疗结束后，监测APTT，当其低于正常值2倍，应重新开始规范抗凝治疗
subsequent multiple organ failure and death

弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(2012年版)


血浆凝血酶原时间（PT）：正常对照的1.5~2.5倍 国际标准化比率（INR）：2.0~3.0 达到治疗水平前，每日测定INR ；其后2周每周 监测2～3次，若行长期治疗，约每4周测定INR 作用能被vitk1拮抗
直接凝血酶抑制剂（DTI）



不但灭活血液中游离状态的凝血酶，还能够灭活与纤 维蛋白结合了的凝血酶。 不与血浆蛋白结合，血浆蛋白的种类、浓度不影响他 的活性，抗凝效果不会因患者的不同发生变化，对凝 血功能监测要求不高 不会引起血小板减少 是目前治疗HIT的首选药物


DVT抗凝治疗
抗凝治疗的疗程

对有症状的小腿 DVT， 疗程 6～12 周左右

由于术后或某些内科疾病， 导致的下肢近端 DVT，在危险因素去 除后再继续抗凝 3～6 个月
没有明确原因的（特发性）DVT，疗程需 6 个月或更长 复发性 DVT， 或危险因素持续存在如恶性肿瘤、 易栓症、 抗心磷 脂酶抗体综合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血 栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝
几种抗凝剂特性比较
肝素 LMWH 阿加曲班 直接 509 快 可逆 ++ 缓慢 15-30分 +++ +++ + 水蛭素 直接 700 慢 不可逆 ++ 缓慢 ? ± +++ +++
抑制凝血酶 间接 间接 分子量约 12000 500 结合速度 快 慢 结合方式 不可逆 不可逆 作用强度 +++ ＋ 剂量反应曲线 很快 缓慢 半衰期 受量影响 110分 抑制栓中凝血酶 0 0 抗栓作用 ++ + 出血倾向 +++ +
监测指标 激活的部分凝血活酶时间（APTT）:延长1.5~2.5倍 活化凝血时间（ACT）：在体外循环中360-450’ 抗凝血酶（AT：A） BPC
根据APTT结果调整静脉肝素剂量的方法
最初24h每4-6h测定，达到稳定水平后，每天测定
过量可用鱼精蛋白中和
低分子肝素（LMWH）
DVT及PTE的抗凝治疗
DVT预防

静脉血液瘀滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态
强 调 高龄、既往DVT 病史或DVT 预 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、 脓毒症、急性生理和慢性健康 防！
评分⁃Ⅱ（APACHE⁃Ⅱ）>12 分、手术（尤其急诊手术）、 转入ICU 前住院时间长、制动、 机械通气、留置中心静脉（尤 其股静脉）导管、血液净化治 疗、使用肌松和镇静药物、应 用缩血管药物、输注血小板和 血栓预防失败
PTE的抗凝治疗

适应证： 不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性 PTE 和非近端肢体 DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊 PTE 而尚无确诊者，或 已经确诊 DVT 但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即 开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查
禁忌证： 活动性岀血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血 压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头 3 个月以及产前 6 周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤 当确诊有急性PTE 时，上述情况大多数属于相对禁忌证
危重病人抗凝治疗评估与实施
安徽医科大学第一附属医院 纪宗淑
哪些病人治疗涉及抗凝？



房颤 ACS 脑梗塞 DIC VTE: DVT、PTE CRRT 血流动力学检测技术 围手术期抗凝药物的调整……
重症患者治疗的新模式

“监测---治疗---监测---治疗”
滴定性的目标性治疗 通过连续性的监测患者对治疗的反应性， 不断调整治疗方案，以达到治疗目标