高血压最新研究.总结

写在课前的话

众所周知，高血压在我国的发病率非常高，目前患病人数已超过2亿，其中约有1%～2%的高血压患者会发生高血压急症，高血压急症的危害性极大，它发病急、预后差，死亡率高，临床表现多样，在疾病致残方面已排在首位，因此对高血压急症有着正确的认识与处理，对改善患者的预后有着十分重要的意义。

一、概念

高血压急症指血压严重升高，同时伴发进行性靶器官的损害。高血压亚急症指的是血压显著升高，但不伴有靶器官的损害。需要强调说明的是，一、是否有靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键；二、血压的高低并不能完全代表患者的危重程度；三、在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。

二、临床表现

高血压急症主要表现为在短时间内血压的急剧升高，收缩压通常会超过210 mmHg ，甚至达到240 mmHg ，舒张压达到120～130 mmHg ，同时伴随头痛、眩晕、烦燥、恶心呕吐、心悸、气急视力模糊等症状。

高血压急症的伴随症状与受累的靶器官紧密相关，如脑卒中患者常有颅内高压症候群以及神经系统的病危症状和体征。充血性心力衰竭患者常有发绀、呼吸困难、肺部罗音及心脏扩大等表现。急性主动脉夹层患者，表现为无心电图改变的撕裂样胸痛，及周围脉搏的消失。进行性肾功能不全患者，表现为少尿、无尿、蛋白尿、管型以及血肌酐和尿素氮的显著升高。

同时，高血压急症患者多伴有自主神经功能紊乱的表现，如面色苍白，烦燥不安，心悸、多汗，手足震颤、尿频、心率增快。另外，部分症状可能仅仅是血压升高，而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损，如鼻衄，以及单纯的头痛和头昏等。需要强调说明的是当收缩压大于220 mmHg ，或舒张压大于140 mmHg 时，应视为高血压急症。当并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，其实血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

另外，有些情况是血压升高不明显的高血压急症，如妊娠期妇女，急性肾小球肾炎患者。

三、临床评估

在对高血压急症患者进行治疗前，需要进行临床评估，只有准确的评估才能对患者提供优化的治疗。评估主要从三个方面进行，第一确定血压水平及危险因素；第二，判断高血压的原因；第三，寻找靶器官损害以及相关的临床情况。进行临床评估的目的就是鉴别是高血压急症还是高血压亚急症。

（一）病史

询问病史需要了解患者高血压药物的治疗情况，平时血压控制的情况以及是否存在心脑血管疾病的危险因素，用来评估有无潜在的大器官损害。通过了解病史，以明确此次发病血压升高的原因以进行指导治疗。

（二）体格检查

体格检查包括准确的测量血压，仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害的程度，同时评估有无继发性高血压及其他情况。

（三）实验室检查

实验室检查，包括常规的血常规、尿常规、心电图和血液生化检查。根据病情可选择胸片、心肌损伤标记物，脑钠肽（BNP或NT-proBNP），血气分析等检查。必要时还需要做超声心动图、CT 或核磁共振检查等。

（四）危险程度的评估

通过临床表现、病史、查体、辅助检查等结果，对高血压急症进行危险程度的评估。在评估时要注意以下三个方面，第一，要注意基础血压值的情况；第二，关注急性血压升高的速度和持续的时间；第三，影响短期预后的脏器受损的临床表现。

高血压急症的临床表现有哪些？对高血压急症患者如何进行临床评

估？

四、治疗

（一）基本原则

对高血压急症的治疗的基本原则：一、及时准确的评估病情风险。二、注意掌握血压控制的节奏和目标，高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损；高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压逐渐控制。三，急性期的后续管理。去除可纠正原因或诱因；定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。

（二）高血压亚急症的治疗原则

高血压亚急症的治疗原则，主要是休息，监测血压、口服能够平稳降压的药物，要观察在不用药的情况下血压自行下降的情况，因为研究表明由于急速的降压可导致严重的神经系统并发症，以及导致重要脏器缺血肌灌注，因此，要充分的把握降压的速度。另外，对严重高血压患者应请专科医生会诊，以查明病因，并指导优化治疗。

（三）高血压急症的治疗原则

高血压急症的治疗原则，一、高血压急症治疗的目的是迅速恰当的将患者血压控制在目标范围内，防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。二、对高血压急症患者要早期进行评估，做出危险分层，制定个体化的血压控制目标和方案。三、对高血压急症患者要迅速降压，首先要选择适宜有效的降压药物，通常使用静脉给药的方式（注射泵或静脉滴注），同时要加强无创性血压监测或测量血压，在情况允许的条件下及早开始口服降压药治疗。四、控制性降压，在降压过程中，如果发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压的幅度。五、合理降压，在选择药物时，选择起效迅速，短时间内达到最大作用，药物作用持续时间短，停药后作用消失快以及药物的不良反应，对心率、心输出量和脑血流量影响小等。

（四）高血压急症的降压目标

高血压急症的降压目标目前主要推荐三目标降压法。降压治疗第一目标：要求在30～60min将血压降至安全水平，依据基础血压的水平、合并的靶器官损害程度，目标在1～2个小时内使平均动脉压下降不超过25%或近期血压升高值的2/3。重视血压自身调节的重要

性，防止组织灌注不足或新发梗死。但是在某些特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外。降压治疗第二目标是在达到第一目标后应放慢降压的速度，开始加用口服降压药物，逐步减慢静脉给药的速度。在后续的2～6h内，将血压降至约160/100 ～110mmHg 。降压治疗第三目标，若第二目标的血压水平可耐受而且临床情况稳定时，在此后的24～48h 内，逐步降低血压以达到正常水平。

下面表格一列举了不同靶器官损害的高血压急症的降压目标。

表一：合并靶器官损害的高血压急症的降压目标

（五）高血压急症治疗的注意事项

在高血压急症的治疗过程中，我们需要注意以下几个方面的问题，首先迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因。二、静脉外给药起效慢且不宜调整，通常建议静脉内给药。

三、一定要避免口服和舌下含服硝苯地平，硝苯地平曾经是治疗高血压疾病的常用药物，但近年研究发现由于其达峰时间短，可以引起血压的骤降，容易发生倒血现象而引起或加重脑缺血、心肌缺血以及反射性心动过速等作用。可诱发剧烈的头痛、偏瘫、昏厥心绞痛甚至心肌梗死等严重副作用。因此，现已不推荐使用短效硝苯地平口服或舌下含服。四、同时要加强一般治疗，如卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持水电解质酸碱平衡，防止并发症等。

（六）高血压急症的治疗- 药物选择