子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

子宫内膜癌得影像学诊断与标准化分期

北京大学第一医院朱颖

一、子宫正常解剖及影像表现

(一)子宫正常解剖及影像表现

子宫正常解剖就是带状分层,在 T2 影像学表现也就是一个清晰得带状解剖结构。如 2 图示:

一般宫腔在正常状态下就是闭合得,最内层蓝色线条勾勒出得就是子宫内膜层,均匀明亮得高信号,并且它得厚度随着生理周期得变化而变化,它在组织学上对应得就是子宫内膜。在子宫内膜外面就是结合带,这一部分内肌层在组织学上就是比较致密得平滑肌纤维,在 T2 表现特征性得低信号,结构比较清晰(绿色线条)。外肌层得平滑肌组织相对比较疏松,在 T2 上表现中等信号,不均匀,随着生理周期变化而变化。

(二)正常子宫 MR 表现

正常子宫 MR 表现除了随着生理周期变化而变化,还会随着年龄发生改变,绝经后得子宫相对于育龄期得子宫,如 3 图示:它得体积变小,宫颈相对固定,变化不大,宫体变化比较大,所以宫体与宫颈得比例相对减小,绝经后内膜变薄,结合带变模糊。

子宫在 MR 上也可见带状解剖结构,子宫内膜层低强化。在动态早期,内膜与肌层得交界处,可见有均匀明亮得线样高强化,称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤就是否侵入到肌层,在动态增强得早期与中期,它得强化就是不同步、不均匀,中间结合带与外肌层强化不一致,到了延迟期之后,

内肌层与外肌层得强化基本一致。

二、 MR 扫描

进行 MR 扫描之前患者得准备,经期不宜行 MR 检查,一般内膜癌发生年龄比较晚;禁食 6 小时;使用肠蠕动抑制剂,减少盆腔伪影,有利于对子宫与盆腔结构得观察;膀胱尽量保持在半充盈得状态。

(一) MR 序列 - 基本序列

矢状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度,就是子宫内膜癌最经典得一个方向。斜轴位显示肿瘤浸润深度;淋巴结转移。斜冠状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度;显示淋巴结。

1、斜轴位 vs、轴位

如 7 图示,矢状位定位,红色线标志得地方垂直于宫腔。右图就是斜轴位,宫腔局部得横截面,有利于评价肿瘤得浸润深度,也可见盆腔得空间结构发生了变化。

如 8 图示,矢状位定位,右图相对于子宫结构就是斜轴位,可以更清楚得观察盆腔解剖 / 淋巴结。

2、斜轴位与斜冠状位

当定位斜冠状与斜轴位时 , 要求平行于宫体得斜冠状(绿线)与垂直于宫体得斜轴位(红线)。

斜轴位与斜冠状位:个体化定位。矢状位:显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度。斜轴位:显示肿瘤浸润深度;淋巴结转移。斜冠状位:显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度;显示淋巴结。

(二) MR 序列 - 3D T2WI

如 10 图示,矢状位 T2 图像,由于有过剖宫产史,产生粘连,所以它得形状比较迂曲,如果斜轴

位定位,需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体与宫颈纯轴位扫描,增加扫描时间。 3D T2WI 做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组,既可以扫除纯轴位得图像,也可以任一方向重

建斜轴位与斜冠状,有利于病变细节得观察,现在比较推荐用 3D T2WI 一站式代替三个方向得 T2 序列。

(三) MR 序列 - 矢状位 DCE

MR 得基本序列,除 T2 之外,还有矢状位增强扫描,动态矢状位得增强扫描至少做满 2-3min 比较好,因为肌层一般到 3min 时延迟强化比较均匀,适合子宫内膜癌与肿瘤得对比。弥散一般选择做高b 值,同时可以腹盆腔同时扫描,对于淋巴结转移与腹膜转移进行有效得解除。如 12 图就是矢状位动态增强序列,最右图就是延迟期子宫肌层强化均匀,这时与肿瘤达到最好对比得时效。

(四) MR 序列 -DWI

弥散序列,肿瘤在弥散上表现显著高信号,有利于病灶清除。如 13 图示,肿瘤长在左侧得宫角上,弥散就是一个显著得高信号。 T2 肿瘤与正常内膜对比,弥散不显著,弥散除了病灶检出之外,还可以辅助分期,如果能够做高分辨率与小 FOV 得弥散更有效得评价病灶得浸润程度,还可以做盆腔淋巴结转移、卵巢转移以及腹膜转移等远处转移得检出与定性。

(五)大范围扫描

在指南上推荐了两个方向得大范围扫描,平时可能很难做到,两个方向分别就是冠状 T1 与轴位T2 ,主要目得就是腹主动脉旁淋巴结转移辅助分期诊断。

三、子宫内膜癌流行病学

子宫内膜癌就是女性生殖系统常见得肿瘤之一。多见于老年妇女,好发年龄 60 岁左右。发病率有地区性差异,绝经后出血、阴道分泌物过多、下腹痛。妇科检查子宫可以增大。

近年来,子宫内膜癌得发病率有增高趋势,在我国发病率也明显上升。子宫内膜癌为激素依赖型疾病,内源性或外源性雌激素均同其发病相关。子宫内膜癌得确诊主要依靠诊断性刮宫, 目前比较常用得就是诊断性刮宫。影像学检查得意义在于提供准确得术前分期及随访。

四、子宫内膜癌得 MR 表现

如 17 图示,蓝色箭头所标就是宫腔内多发得结节样子宫内膜癌, T2WI 肿瘤信号低于内膜,高于肌层。

如 18 图示,子宫内膜癌在不同序列上得表现,可见肿瘤位于宫腔右侧,左侧有残存得少量正常得内膜,均匀明亮得高信号,肿瘤在 T2WI 上低于正常得子宫内膜癌,在 T1WI 上呈相对等信号改变,同肌层得分界不清楚,没有办法直接在 T1 上评价肿瘤得浸润范围。弥散上可见显著得高信号,aDC 值减低。

如 19 图示,增强扫描肿瘤就是一个低强化,在动态增强得早期、中期、晚期都就是持续得低强化。

如 20 图示,绿色圈就是肿瘤得地方,粉色圈就是子宫肌层。子宫内膜癌得肿瘤时间信号曲线图,肿瘤就是一个持续得低强化状态,而肌层就是一个间接性持续强化。

如 21 图示,子宫内膜癌在 DWI 上就是高信号,弥散彩图aDC 值减低。

五、子宫内膜癌 FIGO 分期

(一)子宫内膜癌 FIGO 分期 (2009)

临床现在使用得就是子宫内膜癌得 FIGO 分期 2009 版,Ⅰ期肿瘤局限于子宫宫体,以肌层得

1/2 深度分为Ⅰa 期与Ⅰb 期,肿瘤浸润深度 <1/2 肌层就是Ⅰa 期,肿瘤浸润深度≥1/2 肌层就是Ⅰb 期。Ⅱ期就是肿瘤侵犯到宫颈得间质,但无宫体外蔓延。Ⅲ期肿瘤局部与(或)区域扩散,Ⅲa 期就是肿瘤累及到浆膜层或附件,Ⅲb 期就是肿瘤到达阴道与宫旁受累,Ⅲ c 期就是指淋巴结转移,Ⅲ c1