糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变眼底表现
微血管瘤 出血斑 视网膜血管病 棉絮斑 玻璃体及 视神经病变 黄斑病变
硬性渗出
单纯型 I
微動脈瘤 數只
27
单纯型 I
微動脈瘤 及出血點
28
单纯型 II
出血增多
及黄白色 硬性渗出 增多
29
单纯型 II
出血增多 且陳舊 及黄白色 大片硬性 渗出增多
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单纯型 III
黄白色 棉絮樣 軟性渗出
正常眼底内容的记录



视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理 凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视 网膜动静脉比约2：3 黄斑中心凹反光可见 视网膜平伏，未见出血、渗出
糖尿病视网膜病变 Diabetic Retinopathy (DRP)
DR 发病机制
微血管 细胞损害 微血管扩张 微动脉瘤、渗漏 无灌注 区形成 视网膜 缺血缺氧 微血管 闭塞
眼底检查的重要性


眼底检查是全身检查中很重要的一环 除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借 助眼底检查而了解病情 临床上有相当多的病例,是经由眼底检查 才被发现患有全身性疾病(如高血压病、 糖尿病等）
眼底检查的重要性

许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、 糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。 因为这种小血管在全身中,只有在视网膜 上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以 检查出这些疾病是否已产生血管性的病 变。并藉此检查结果做出病程研判及治 疗之参考
[表现]：
（1）视网膜模糊，失去正常光泽。 （2） 眼底荧光血管造影可以见到视网 膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染 色，其附近视网膜显强烈荧光。 （3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观， 称为囊样水肿。
视网膜水肿
老 年 黄 斑 变 性
黄斑病变

黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有 1.5mm大小,人们阅读,辨色,做精细工作全仰仗此区 在糖尿病视网膜病变中,约有9%-10%有不同程度 的黄斑病变,如进入增殖期,则70%可见黄斑病变
纖維增殖
38
增殖型 V
新生血管
玻璃體出血 纖維增殖
39
增殖型 V
新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫
40
增殖型 V
新生血管網
玻璃體出血
纖維增殖 增II
新生 黃斑水腫 血管网 纤维 增殖
41
增殖型 V
新生血管網 纖維增殖
視網膜脫離
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单纯型糖尿病视网膜病变
增殖性糖尿病视网膜病变
PDR4
2．软性渗出（棉绒斑）
[眼底表现]为视网膜 有形态不规则、大小 不一的灰白色的边界 不清的棉花或绒毛状 斑块。如果毛细血管 重新开放，可以完全 消退。
[形成]
实际上这种病变不是渗出，而是因为 视网膜毛细管前小动脉阻塞，致使该支小 动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起 视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维 的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞 器在此聚积而形成。因而，“软性渗出” 一词是不正确的，应该称之棉绒斑（ cotton一wool spot）。
糖网病的高危人群
糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间
血糖控制不好 同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号） 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积
一种独立损害视力的危险
如何发现糖尿病视网膜病变？
———眼底检查
重要性…… 仪 器……
黄斑区一有病变,必然会影响视力


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COATS病
视 网 膜 血 管 瘤
非增殖性糖尿病性视网膜病变
Background diabetic retinopathy,BDR
•
•
微血管瘤、出血斑、 静脉扩张、硬性渗出、 棉絮斑、毛细血管无灌注 黄斑病变: 水肿、 硬性渗出、 缺血, 视力下降
增殖性糖尿病性视网膜病变
视网膜渗出
1．视网膜硬性渗出
[眼底表现]为视网膜有边界 清晰的黄白色小点。其形态 和大小不一，有时可融合成 片状，亦可呈环状或弧形排 列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排列而呈星芒状 或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。
[形成]
硬性渗出系因视网膜毛细血管病变， 当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外 丛状层遗留下一些较难吸收的脂质及变性 的巨噬细胞等沉着物所组成。 [荧光造影] 临床上利用眼底荧光血管造影可清 楚显现其毛细血管的损害情况。
眼底检查的仪器

间接检眼镜 间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达 25°～60°，立体感强，景深宽，对视 网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上 的病变，可以同时看清，一般需要散瞳 检查
眼底检查的仪器


眼底照相 眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影 (FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA) 干涉光断层扫描仪(OCT)
（1）主干阻塞者 视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节 细胞层较厚） 中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及 神经纤维层） （2）毛细血管前小动脉阻塞者 该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。
2.细胞外水肿 视网膜毛细血管的内皮细胞如果 受损，使血一视网膜屏障受到破坏， 血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神 经上皮层，从而引起视网膜水肿。
非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影
微血管瘤
毛细血管闭锁-无灌注
视网膜内微循环异常
拱环扩大
非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影
早期 后极部局限充盈迟缓区，
程度不等局限性高渗漏 晚期 弥漫性高渗漏
涡静脉分支扩张,纡曲(8.92%)
临床过程（二）
非增殖期糖尿病 视网膜病变（II期）
硬性渗出环
临床过程（三）
糖尿病视网膜病变
糖尿病眼部并发症






眼睑：麦粒肿 结膜：毛细血管扩张，微血管瘤 角膜：知觉减退，上皮剥脱 虹膜：虹睫炎，新生血管 青光眼 晶体：白内障 眼肌：糖尿病性眼肌麻痹 屈光改变 视神经：缺血性视神经病变 玻璃体：玻璃体出血 视网膜：糖尿病视网膜病变
流行病学
• 四个主要致盲眼病之一 糖尿病人群：视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6% 糖尿病视网膜病变发病与病程 有关 • 1型糖尿病：病程7年， 50%发病 17-25年， 90%发病 2型糖尿病： <10 年 眼底大致正常 < 15年 26％ >15年 63% • 与年龄/性别关系不大 • 与全身情况/血糖水平关系密切
视网膜新生血管 neovascularization elsewhere (NVE)
proliferative diabetic retinopathy,PDR
• 视网膜新生血管NVE
视乳头新生血管增生NVD 易渗漏及出血
•
纤维组织增生形成条带
收缩牵拉可致视网膜脱离
临床过程（一）
非增殖期糖尿病 视网膜病变（I期）
微血管瘤(micro-aneurysm) • 毛细血管壁囊样膨出
wenku.baidu.com
• 顿挫型新生血管
什么是眼底

所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及 脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色 泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以 及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷 的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。

插入眼球
正常眼底图
正常眼底图
海军411医院 五官科
正常
鼻上支 视网膜动脉
鼻上支 视网膜静脉 视盘 鼻下支 视网膜静脉 静脉充盈 颞下支 视网膜静脉
非增殖期糖尿病 视网膜病变（III期）
棉絮斑
A A
增殖前期糖尿病视网膜病变
• 眼底出血4象限、棉絮斑增多 • 静脉不规则 扩张至少2象限 • IRMA至少见于1象限 • FA毛细血管无灌注区>5PD 此期患者将迅速发展为增殖期， 需紧密随诊,可予光凝治疗
临床过程（四）
B
增殖期糖尿病 视网膜病变（IV期）
脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经 乳头水肿,也可经由眼底检查看出来

眼底检查的重要性


眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师 的基本要求 眼底检查能有助于医师对全身疾病的病 情估计及早期进行专科治疗，以防病情 加重以及致盲的危险
检查手段

仪器
眼底镜：简便易行
眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 OCT（光学相干断层扫描）
颞上支 视网膜动脉 颞上支 视网膜静脉 黄斑 颞下支 视网膜动脉
颞下支 视网膜动脉
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眼底记录内容




视盘大小形状（是否先天发育异常）、 颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否 视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼） 视网膜血管的管径大小是否均匀一致、 颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、 中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征 黄斑部及中心凹反光情况 视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱 失，描写其大小形状、数量等
PDR5
PDR6
增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影
增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影
视乳头新生血管
视网膜新生血管
临床表现、分期
临床表现：微动脉瘤
NPDR 微血管瘤 microaneurysm



视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光 Microaneurysm 是DR出现 多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有
眼底表现
微血管瘤 (microaneurysm) 出血斑 (hemorrhage spot) 硬性渗出 (hard exudate) 棉絮斑 (cotton-wool spot) 视网膜血管病变 (retinal vascular change) 黄斑病变 (diabetic maculopathy) 新生血管 (new vessel) 玻璃体出血 (vitreous hemorrhage) 纤维组织增殖 (fibrosis) 牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment)
临床表现、分期
临床表现：出血
NPDR
出血

出血：位于retina 各层


小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血 低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光

FFA


临床表现、分期
临床表现：渗出



眼底检查的仪器

借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就 能够大致看清眼底的结构，了解眼底概 貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越 精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼 底光学相干断层扫描等先进技术的应用， 对眼底的了解就更多了
眼底检查的仪器

直接检眼镜 能将眼底像放大约15～16倍，所见为 正像，可看到的眼底范围小，但较细致 详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间 质
增殖性病变 （新生血管）
DR 临床分期
病变严重程度
Ⅰ 非增殖性 （NPDR） Ⅱ Ⅲ 增殖性 (PDR) Ⅳ Ⅴ Ⅵ
眼底表现
以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑 出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿 眼底新生血管或并有玻璃体积血 眼底新生血管和纤维增殖 眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离
并有玻璃体积血 Ⅴ 眼底新生血管和纤
维增殖
Ⅵ 眼底新生血管和纤 维增殖，并发牵拉性
视网膜脱离
左眼增殖性视网膜病变
视网膜散在出 血和黄斑区硬 性渗出，下血
管弓下方可见
视网膜前出血。
视网膜水肿
1.细胞性水肿
视网膜的血管为终末血管，彼此间 无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突 然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺 血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、 神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水 肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。
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单纯型 III
黄白色大 片棉絮樣 軟性渗出 及出血斑
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增殖型 IV
新生血管 及出血點
增I 新生 血管
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增殖型 IV
新生血管
及出血點
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增殖型 IV
新生血管 及玻璃體 出血
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增殖型 IV
新生血管 及玻璃體 出血
36
增殖型 IV
新生血管
黃斑水腫
及玻璃體 出血
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增殖型 V
增II 新生血管 玻璃體出血 新生 血管 出血 纤维 增殖
临床表现、分期
临床表现：微血管闭塞
临床表现、分期
临床表现：新生血管
右眼非增殖性视网膜病变
Ⅰ 以后极部 为中心，出现 微动脉瘤和小
出血点
左眼非增殖性视网膜病变
Ⅱ
出现黄白
色硬性渗出及 出血斑 （黄斑区）
非增殖性视网膜病变
Ⅲ
出现白色棉絮斑和出
血斑、视网膜水肿
左眼增殖性视网膜病变
Ⅳ
眼底有新生血管或